BPCO professionnelle

La bronchopneumopathie chronique est une maladie chronique, lentement progressive, caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Elle englobe deux entités : la bronchite chronique et l’emphysème. La responsabilité des facteurs professionnels dans la genèse ou l’aggravation des BPCO est restée longtemps négligée, occultée en particulier par le poids du tabagisme. Rien dans la présentation clinique, radiologique et fonctionnelle, ou dans l’évolution, qui permette de distinguer une BPCO professionnelle d’une BPCO post-tabagique n’a été démontré.

L’ identification des facteurs de risques professionnels des BPCO repose pour l’essentiel sur des critères épidémiologiques, à partir d’études réalisées en population générale ou en population sélectionnée de sujets exposés. La réalisation et l’interprétation de ces études se heurtent à plusieurs problèmes spécifiques:

biais de sélection dans les études transversales ou de cohortes en population sélectionnée.
difficultés d’évaluation des expositions, particulièrement dans les études en population générale. Les études en population générale, en outre, reposent le plus souvent sur des questionnaires qui ne permettent pas de distinguer clairement les BPCO des autres maladies respiratoires et se prêtent mal à un suivi longitudinal.

D’autres problèmes plus spécifiques tels que « l’effet apprentissage » pour les mesures itératives de la fonction respiratoire sont susceptibles d’occulter les effets de la pollution professionnelle. Ces limites méthodologiques expliquent la difficulté à recenser de façon fiable les BPCO professionnelles. Les meilleurs critères épidémiologiques de causalité, adaptés à l’histoire naturelle de la BPCO, sont la mise en évidence d’un déclin accéléré du VEMS chez les sujets exposés, l’existence d’une relation dose-effet entre le niveau d’exposition mesuré ou évalué et l’intensité du trouble ventilatoire obstructif (TVO) ou la rapidité de déclin du VEMS, ainsi que la concordance et la cohérence des données.Tous ces critères sont très rarement réunis, mais il existe désormais une agrégation de données épidémiologiques qui attestent du rôle important des expositions professionnelles en tant que facteur étiologique des BPCO, et plusieurs secteurs professionnels à haut risque de BPCO ont été identifiés. Ces données ont fait l’objet de plusieurs revues générales (1-3). Des études expérimentales ont également démontré que plusieurs agents, connus comme pouvant être associés à la BPCO chez l’homme, sont susceptibles d’induire des lésions bronchiques ou de l’emphysème chez l’animal, notamment la silice, la poussière de charbon, le cadmium, le vanadium et les endotoxines (3).

Figure 1.
Mineurs de fond dans une mine de charbon. Exposition à la silice, aux poussières de charbon…

Une BPCO sur six est attribuable à des facteurs professionnels

De nombreuses études épidémiologiques publiées dans les 20 dernières années ont montré une association reproductible entre l’exposition professionnelle aux poussières et la bronchite chronique, et une association plus inconstante entre l’exposition aux gaz, vapeurs, fumées et cette même maladie (4). Les études en population générale comportant une évaluation de la fonction respiratoire sont peu nombreuses. Elles ont identifié un risque augmenté de TVO chez les sujets exposés au gaz, vapeurs et fumées (4). Un groupe d’experts de l’American Thoracic Society a procédé en 2002 à une revue des études en population générale relative à la contribution des facteurs professionnels dans la BPCO et l’asthme et permettant de calculer des fractions de risque attribuable (5). Huit études ont été sélectionnées. Ce groupe a estimé autour de 15% la fraction des BPCO attribuables à des facteurs professionnels.

Activités professionnelles associées à un risque avéré de BPCO (tableau 1)

Les secteurs professionnels les mieux étudiés et pour lesquels on dispose des données les plus consistantes sont le secteur minier (figure 1), le bâtiment et les travaux publics (figure 2), la fonderie et la sidérurgie, le textile et le milieu agricole. Dans ces secteurs, le niveau du risque professionnel peut être de l’ordre de celui du tabac. C’est notamment le cas chez les mineurs de charbon et d’or, les ouvriers affectés au creusement des tunnels, mais aussi certains groupes d’employés du textile, fortement exposés aux poussières de coton. En milieu agricole, le risque est lié à l’exposition aux particules organiques (figure 3) : poussières de céréales, micro-organismes, toxines… Chez les ouvriers des silos céréaliers et chez les producteurs de lait, la fréquence de la bronchite chronique d’origine professionnelle peut être très élevée, mais le retentissement fonctionnel est généralement plus modeste. Pour certaines activités professionnelles, l’existence d’un lien de causalité est moins fermement établi. C’est le cas du travail du bois, des activités de soudage, des cimenteries, de l’usinage des métaux (tableau 1).

Les nuisances professionnelles en cause

Figure 2.
Ouvriers des travaux publics : exposition à des poussières
minérales, gaz, fumées…

La plupart du temps, dans les professions et situations professionnelles exposées plus haut, il existe de multiples nuisances, ce qui rend difficile l’identification des substances réellement responsables. Cependant, la conjonction d’études épidémiologiques et expérimentales suggère fortement la responsabilité de la silice, des poussières de charbon, des poussières de coton et de céréales et de substances microbiennes pro-inflammatoires telles que les endotoxines, les gaz et fumées (émissions des fours, fumées métalliques, oxydes de soufre ou d’azote). Les températures élevées jouent probablement un rôle également. Par ailleurs, le cadmium induit expérimentalement des lésions d’emphysème. L’amiante, les fibres minérales artificielles et les isocyanates sont suspectés, mais le niveau de preuve est insuffisant pour conclure.

Les moyens de prévention

La prévention repose sur la suppression ou la réduction de la pollution dans l’environnement professionnel. L’existence d’une relation dose-réponse pour le développement des BPCO a été démontrée dans plusieurs secteurs professionnels, tant en milieu industriel qu’en milieu agricole. La diminution des concentrations de particules minérales ou organiques par des modifications des procédés de travail ou par des équipements de protection collectifs ou individuels, est donc susceptible de diminuer l’incidence de la BPCO chez les travailleurs exposés. Le tabac potentialise ou renforce la nocivité des polluants industriels et de la majorité des polluants agricoles. Il en résulte que la lutte contre le tabagisme est un élément essentiel de la prévention des BPCO professionnelles. Une surveillance régulière des travailleurs exposés, comportant la recherche de symptômes respiratoires et des spirométries itératives, est nécessaire pour dépister les BPCO débutantes. Il a été en effet observé chez les travailleurs du coton et chez les ouvriers céréaliers que des mesures de protection efficaces ou un changement de poste de travail ont un effet positif sur l’évolution de la maladie. En milieu agricole de production laitière, des études récentes ont suggéré que la modernisation des exploitations agricoles s’accompagnait d’un ralentissement du déclin du VEMS (6-7). La recherche de modifications significatives du VEMS, entre le début et la fin de la journée de travail, pourrait permettre de repérer les sujets à haut risque de BPCO, avant la constitution d’un TVO fixé.

Faire reconnaître la maladie professionnelle

Il est important que le clinicien connaisse les causes professionnelles des BPCO et les recherche systématiquement devant tout cas nouvellement diagnostiqué par un interrogatoire permettant de retracer toute la carrière professionnelle, même lorsqu’il existe une intoxication tabagique avérée. La reconnaissance des BPCO en maladie professionnelle n’est possible en France que depuis quelques années, de façon encore très limitative (tableau 2).

Figure 3.
Étable de production laitière. Forte contamination en poussières végétales et micro-organismes.

Actuellement, cinq tableaux du régime général de la Sécurité sociale et deux tableaux du régime agricole permettent l’indemnisation d’une BPCO professionnelle. Mais, la rédaction de ces tableaux est restrictive, avec nécessité d’un abaissement du VEMS d’au moins 30 ou 40 % (tableaux 90,91 et 94 du RG et 54 du RA) par rapport à la valeur théorique pour pouvoir prétendre à réparation (8). La création en 1993 du système complémentaire de réparation des maladies professionnelles a permis de faire également des demandes de reconnaissance en maladie professionnelle pour des BPCO relevant d’étiologies non mentionnées dans les tableaux. Pour ces BPCO, lorsqu’une déclaration de maladie professionnelle a été faite, il appartient à un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) de se prononcer sur l’existence d’une relation causale « directe et essentielle ». La saisine des CRRMP nécessite préalablement que la maladie soit considérée comme consolidée et justifie un taux d’IPP d’au moins 25%. Mais, en l’absence de critères cliniques, fonctionnels ou anatomiques documentés susceptibles de distinguer les BPCO professionnelles des autres BPCO, en particulier tabagiques, il est très difficile d’imputer avec certitude la maladie au travail. C’est probablement une des raisons pour lesquelles les CRRMP sont rarement et insuffisamment sollicitées pour les BPCO « hors tableaux».

Conclusion

Les étiologies professionnelles des BPCO sont encore mal connues car peu enseignées et mal recherchées. Elles sont pourtant à l’origine de 15 à 20% des BPCO et leur recherche systématique par un interrogatoire professionnel complet et rigoureux est nécessaire tant pour faire progresser la prévention primaire et secondaire que pour permettre aux malades de recevoir, le cas échéant, l’indemnisation à laquelle ils ont droit.

Article de :

J.-C. DALPHIN (1), J.-C. PAIRON (2), J. AMEILLE (3), 1. Hôpital Jean-Minjoz, CHU de Besançon, 2. Institut interuniversitaire de médecine du travail de Paris, 3. Hôpital Raymond-Poincaré, Garches

Que peut-on conclure d’un test de réversibilité immédiate en spirométrie ?

Le test de réversibilité immédiate aux bronchodilatateurs d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) occupe une grande partie de l’activité du pneumologue lors de la réalisation d’EFR, avec le sentiment pour le praticien de pouvoir repérer un asthme chez les patients obstructifs, voire de fournir un argument pour l’utilisation des bronchodilatateurs chez tel ou tel patient et d’établir un pronostic.

Qui y a-t-il donc de réversible dans l’obstruction bronchique des patients souffrant de bronchopathie chronique(1) ?

La contraction du muscle lisse bronchique et l’inflammation de la muqueuse le sont chez certains patients respectivement sous l’effet des bronchodilatateurs et des corticostéroïdes. La réversibilité de l’obstruction serait l’apanage de l’asthme, alors que l’obstruction dans les autres bronchopathies chroniques est réputée non ou peu réversible. En effet, d’autres causes d’obstruction bronchique ne sont pas jugées réversibles comme la diminution de la force de rétraction élastique du poumon qui caractérise l’emphysème. Pourtant, il apparaît au fil des publications que la BPCO et même l’emphysème ne sont pas vraiment irréversibles en réponse aux bronchodilatateurs, parfois en termes de VEMS, mais surtout en termes de distension thoracique(2-4).

Traditionnellement, les indices utilisés pour juger de la réversibilité de l’obstruction sont le VEMS et la CVF. Les questions qui se posent sont les suivantes : quels seuils permettent de distinguer variabilité spontanée des paramètres mesurés et réversibilité ? La réversibilité permet-elle de bien différencier asthme et BPCO ? Ceci a été l’objet d’incessantes publications mais sans réponse reconnue de façon unanime(2).

L’évolution des concepts et des chiffres

Le Ciba guest symposium, dont les conclusions ont été publiées dans Thorax en 1959(5), avait pour objet de faire la lumière sur les bronchopathies chroniques obstructives et de mieux les définir. Une distinction claire était faite entre « bronchite chronique», « asthme » et « pathologie obstructive irréversible du poumon». La réversibilité était jugée à l’aide de la mesure du VEMS et de la CVF sans précision sur les seuils de réversibilité. En 1962, l’ATS fournit des règles plus précises(6). Le diagnostic d’asthme est acquis si le VEMS progresse de 15 % au moins par rapport à sa valeur initiale. En 1974, l’ACCP, au travers d’une publication dans Chest(7) suggère que la réversibilité s’apprécie sur le VEMS, la CVF et le DEM 50. Elle est jugée « confirmée » si 2 à 3 de ces paramètres progressent par rapport à leurs valeurs initiales sous bronchodilatateur, et elle peut alors suggérer un asthme. Les seuils sont assez élevés (de 15 à 25 % de progression pour une réversibilité légère, de 26 à 50 % pour une réversibilité modérée et au-delà de 50 % pour une réversibilité marquée).

Les recommandations vont se succéder pour proposer des critères de réversibilité et parfois de distinction asthme BPCO. Au final, on retient surtout aujourd’hui les chiffres des recommandations ATS/ERS 2005 pour parler de réversibilité (+ 12 % et plus de 200 ml de progression des valeurs initiales du VEMS et/ou de la CVF). L’utilisation de la variation par rapport à la valeur théorique qui avait été jugée « plus juste » par certains auteurs(1) a été abandonnée.

Le GINA(8) propose ces dernières années les mêmes critères de réversibilité que ceux de l’ATS/ERS 2005 pour suggérer un asthme en plus d’une progression de 60 l/min ou de 20 % du DEP sous bronchodilatateurs. Il souligne également qu’une variabilité diurne importante du DEP (20 ou 10 % selon le mode de calcul) est relativement pathognomonique d’un asthme. Le GOLD dans son « Spirometry Guide 2010 »(9) rappelle qu’une progression du VEMS > 12 % de la valeur initiale et > 200 ml peut s’observer dans la BPCO. Il s’appuie sur les recommandations du British NICE COPD guidelines de 2010(10) pour suggérer qu’un asthme est probablement présent si le VEMS progresse de plus de 400 ml sous bronchodilatateurs ou que la mesure itérative du DEP révèle des variations significatives. La HAS dans son « Guide de parcours de soins – BPCO » de février 2012 s’appuie sur les mêmes recommandations(11).

La mesure du VEMS peut subir plusieurs écueils

Lors de la réalisation de tests de réversibilité, plusieurs biais peuvent tromper et être à la source de faux positifs. Ces pièges sont plus facile à repérer à la lecture des courbes, trois d’entre eux sont exposés ci-dessus : A et B (courbe débit-volume), C (spirogramme) (figure).

Peut-on avec l’aide du seul test de réversibilité immédiate distinguer asthme chronique et BPCO ?

Il est clair que la réponse est non pour un grand nombre de patients. Dès les années 1980, plusieurs études ont déjà conclu qu’aucun seuil de réversibilité ne permettait une dichotomie entre ces deux affections(2). La modification des seuils de réversibilité au fil des années n’a pas facilité les choses. Néanmoins, il semble que l’on tende vers un consensus pour dire qu’une réponse > 400 ml pour le VEMS soit une indication assez solide de l’existence d’un asthme (sans pouvoir exclure le diagnostic dans le cas contraire). Ceci est proposé paradoxalement dans les recommandations qui traitent de BPCO(9-11).

Dans les autres situations, il ne faut pas attendre du seul test de réversibilité un diagnostic formel. On oublie souvent d’étudier la labilité du DEP (variations diurnes) qui, quand elle existe, serait un argument probant pour un asthme(9,10). En outre, il est clair qu’une grande variabilité du VEMS dans le temps va dans le même sens. De même, quand sous traitement d’épreuve, on assiste à une progression régulière du VEMS avec amélioration clinique(16), le diagnostic d’asthme est conforté.

Le test de réversibilité aux bronchodilatateurs conserve-t-il un intérêt dans la BPCO, voire dans l’asthme ?

Pour ce qui est de la BPCO, il est admis que le bénéfice des bronchodilatateurs tient plus à leur effet sur la distension au repos et à l’effort qu’à leur action sur le VEMS(3,4,10). Par ailleurs, le caractère réversible du trouble obstructif lors d’un test ne permet pas de prédire l’efficacité du traitement à long terme(10) chez un patient BPCO. C’est pourquoi, les tests de réversibilité n’ont aujourd’hui aucun impact sur les choix thérapeutiques. En dehors du diagnostic initial (VEMS/CV < 0,7 après bronchodilatateur), ils peuvent être abandonnés dans la surveillance des BPCO.

Toutefois, il est probable que les différents phénotypes de BPCO mériteraient d’être étudiés séparément(2,17). En effet, l’expérience montre que certains patients BPCO apparaissent très sensibles au test de réversibilité à l’opposé d’autres patients (plutôt emphysémateux) et que cela permettrait d’aider à définir des phénotypes différents(17), sans que l’on sache aujourd’hui en tirer une conclusion thérapeutique. Si on a pu penser dans le passé qu’une certaine réversibilité accordait au patient BPCO un meilleur pronostic, une étude danoise(18) répond que ce n’est pas l’amplitude de la réversibilité aux bronchodilatateurs mais plutôt le meilleur chiffre du VEMS obtenu qui est un bon indicateur d’espérance de vie, quel que soit le moyen pour y parvenir (corticostéroïdes, bronchodilatateurs).

Pour ce qui est de l’asthme, le test de réversibilité est fondamental dans l’étape initiale du diagnostic. Dans la surveillance du patient, l’amplitude de la réversibilité à chaque examen spirométrique ne semble pas clairement influencer la stratégie thérapeutique(8), qui est plutôt basée sur les critères de contrôle de la maladie. Quant au pronostic que l’on pourrait prédire du test de réversibilité, la littérature est contradictoire. Dans une étude dont les conclusions sont parues dans l’European Respiratory Journal(19), il apparaît que les patients dont l’amplitude de réversibilité était la plus importante à l’inclusion sont les plus à même de développer une obstruction fixée par la suite… avec un déclin du VEMS plus rapide. Rappelons aussi qu’une très importante réversibilité (> 50 % pour le VEMS) a pu être considérée comme étant un facteur de risque d’asthme aigu grave ou fatal(20). À l’inverse, une étude française(21) n’identifie pas le degré de réversibilité aux bêta-adrénergiques comme un facteur de risque d’asthme fatal. Enfin, l’étude danoise citée pour la BPCO(18) arrive aux mêmes conclusions dans l’asthme en terme de survie : le meilleur VEMS obtenu quels que soient les moyens pour y parvenir, est le meilleur indice, plus que l’amplitude de la réversibilité.

Conclusion

Le test de réversibilité a perdu les vertus qu’on lui prêtait dans le passé. Réversibilité immédiate sous bronchodilatateur évaluée par la simple modification du VEMS avec les critères actuels (ATS/ERS 2005) ne signifie plus de façon inconditionnelle asthme, même si une réponse « spectaculaire » plaide dans ce sens. Pour le diagnostic d’asthme, on oublie parfois de s’appuyer sur une histoire clinique cohérente, sur la labilité chez certains patients du DEP (et du VEMS) et sur l’évolution du VEMS sous traitement. La BPCO et même l’emphysème ne sont pas « irréversibles » si on en juge par l’action bénéfique des bronchodilatateurs sur la distension pulmonaire au repos et à l’effort, même si cela apparaît moins spectaculaire que l’action sur le VEMS.

Le futur précisera probablement mieux les indications thérapeutiques en fonction des phénotypes de BPCO. Pour finir, le pneumologue a un rôle déterminant dans la définition des patients obstructifs et des patients réversibles lors de la réalisation d’EFR, en étant attentif à ne pas tomber dans certains pièges qui conduisent parfois à porter à tort le diagnostic de TVO réversible. Son expérience est précieuse pour le médecin généraliste qui s’investit dans le diagnostic initial des BPCO.

Article de R. BARBIER, Pneumologie – Explorations fonctionnelles respiratoires, centre hospitalier d’Avignon

Publié le 14 Déc 2015 sur OPA Pratique

Références

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Risque hémorragique des gestes pleuraux chez les patients sous antiagrégants plaquettaires

Dans le cadre d’une session sur l’endoscopie et la plèvre, une étude pragmatique s’est intéressée au risque hémorragique lors de la réalisation d’un geste invasif au niveau pleural chez les patients sous antiagrégants plaquettaires (AAP). On estime à 3 millions le nombre de patients sous AAP en France. Les pratiques médicales en cas de gestes invasifs chez ces patients sont très hétérogènes. Les recommandations HAS sur ce sujet vont du maintien de l’AAP en cas de risque considéré comme faible (ponction pleurale et de traitement par aspirine), en passant par l’arrêt partiel si ce risque est perçu comme modéré (en cas de drainage thoracique non urgent et d’une bithérapie par AAP), ou l’arrêt complet si le risque hémorragique est élevé (lors des biopsies pleurales à l’aveugle).

L’étude est prospective et multicentrique avec pour cadre 18 services de pneumologie et 11 services de réanimation. Un total de 1 133 patients a été inclus, dont 185 sou AAP et 948 sans traitement antiagrégant. Il n’a pas été possible de prendre en compte d’autres facteurs de risques hémorragiques comme l’existence d’une insuffisance rénale.

Les explorations pleurales effectuées se répartissent en 130 biopsies pleurales (12 %), 625 poses de drains thoraciques (55 %) et 378 ponctions pleurales (33 %). Treize complications hémorragiques sont survenues : 9 hémothorax, 2 hémoptysies et 2 hématomes. Nous n’avons pas de précisions sur la nature des gestes responsables des complications hémorragiques. L’incidence de ces complications est, comme attendu, plus élevé dans le groupe sous AAP (2,7 % contre 0,8 % ; p = 0,003) ; ce qui correspond à un risque relatif de complication hémorragique multiplié par 3 pour les patients sous AAP (RR de 3,3 ; intervalle de confiance à 95 % de 1,05 à 10,09). La majorité des patients étaient sous monothérapie antiagrégante, mais avaient un autre facteur de risque de saignement.

Ces résultats rappellent que le risque hémorragique doit être impérativement évalué de façon globale. Sa prévention passe par le contrôle de tous les facteurs de saignements identifiés en plus des traitements par AAP.

Jim.Fr du 23/02/21016, commentaire du Dr Béatrice Jourdain

Références
Dangers L et coll. : Risque hémorragique des gestes pleuraux sous antiagrégants plaquettaires : résultat d’une étude multicentrique prospective.
XXème congrès de Pneumologie de Langue Française (Lille) : 29-31 janvier 2016.

Tuberculose résistante : seulement 2% des patients ont accès aux nouveaux médicaments

La bédaquiline et le délamanide représentent un nouvel espoir pour le traitement de la tuberculose résistante. MSF appelle les producteurs à les rendre accessibles et abordables pour les patients qui en ont le plus besoin.

Près de trois ans après leur arrivée sur le marché, les deux premiers médicaments antituberculeux développés depuis 50 ans n’ont été administrés qu’à 2% des patients atteints de tuberculose multi-résistante (TB-MDR) dans le monde. MSF appelle les laboratoires Johnson & Johnson et Otsuka, qui produisent respectivement la bédaquiline et le délamanide, à accélérer la mise à disposition de ces médicaments, par l’enregistrement dans les pays les plus touchés par la TB-MDR et une politique de prix accessible aux pays en développement.

Selon les dernières estimations de l’OMS, seul un quart des quelque 500.000 personnes atteintes de DR-TB ont été mise sous traitement en 2014. Seule la moitié de ces patients a pu être guérie. Pour les patients atteints de formes ultrarésistantes de la maladie (TB-XDR), ce pourcentage est de 25%.

L’utilisation de la bédaquiline en complément de traitements existants a montré des résultats encourageants dans des projets menés par MSF ou par d’autres acteurs en Arménie, en France, en Russie (Tchétchénie) et en Afrique du Sud. Après six mois de traitement, le bacille de la TB n’était plus présent dans le crachat – après mise en culture – de 84%, 97%, 75% et 77% des patients, respectivement.

L’accès à la bédaquiline et au délamanide est aujourd’hui extrêmement restreint. En novembre 2015, moins de 3000 personnes dans le monde avaient eu accès à la bédaquiline, et seulement une centaine au délamanide, dans le cadre d’un usage dit compassionnel. Ce chiffre est à comparer aux quelque 150.000 personnes qu’on estime être atteintes de TB-MDR ou XDR dans le monde, et pour lesquelles l’Organisation Mondiale de la Santé préconise un traitement par ces nouveaux médicaments.

Un premier obstacle à l’utilisation des deux nouvelles molécules est l’absence d’enregistrement dans les pays: seulement sept pays parmi les 27 les plus touchés par la TB-MDR ont enregistré la bédaquiline, tandis que le délamanide n’est enregistré que dans quatre pays (le Japon, l’Allemagne, le Royaume-Uni et la Corée du Sud), aucun desquels ne présente des taux importants de TB-MDR.

Johnson & Johnson et Otsuka ont mis en place des systèmes de donation, mais ces dispositifs présentent d’importantes limites: le nombre de traitement offerts est en deçà des besoins, et certains pays en sont exclus. Par exemple, l’Afrique du Sud ne peut pas bénéficier des donations de bédaquiline, tandis que le nombre de pays d’Asie centrale pouvant en bénéficier est limité. Les délais de mise à disposition de ces donations sont également longs: en Géorgie, dix mois se sont écoulés entre l’annonce des donations et la réception des médicaments.

De son côté, Otsuka a annoncé en avril dernier qu’il fournirait gratuitement le délamanide à 20% des patients TB-MDR d’ici 2020, sans davantage de précisions.

Enfin, le prix des deux nouveaux médicaments dans les pays qui ne bénéficient pas des donations est très élevé. Pour six mois de traitement, la bédaquiline coûte entre 900 et 30.000 dollars, selon les revenus des pays, tandis que le délamanide coûte 33.600 dollars au Japon. Ces médicaments sont utilisés en complément de traitements existants, qui coûtent déjà entre 1.800 et 5.000 dollars par patient. Or une étude récente menée par l’université de Liverpool a montré que les traitements contenant de la bédaquiline ou du délamanide pourraient être commercialisés à un prix inférieur à 500 dollars par patient.

« Nous avons de plus en plus d’éléments permettant d’apprécier le potentiel de ces deux nouveaux médicaments dans le traitement de la TB-MDR. Pour améliorer les chances de survie des patients, il faut que les médecins puissent prescrire le traitement le mieux adapté à chacun d’entre eux. Pour cela, il faut qu’ils aient accès à tous les médicaments – nouveaux et existants, explique le Dr. Grania Bridgen, spécialiste de la tuberculose à la Campagne d’Accès aux Médicaments Essentiels de MSF. Johnson & Johnson et Otsuka doivent s’engager à rendre leurs médicaments accessibles et abordables dans tous les pays qui en ont besoin. Le coût total d’un traitement ne devrait pas dépasser les 500 dollars par patients, nouveaux médicaments inclus. »

La bédaquiline et le délamanide, les deux nouveaux médicaments antituberculeux, n’ont pas encore complété leur processus de développement clinique. Ils ont reçu des autorisations de mise sur le marché sur la base d’essais cliniques dits de phase IIb, et conditionnées à la tenue d’essais de phase III. Dans le cas du délamanide, un essai de ce type a commencé, et les résultats devraient être connus en 2017. L’essai de phase III de la bédaquiline, l’extension d’un essai déjà en cours sur des traitements moins longs, doit encore commencer.

L’usage compassionnel permet l’accès à un médicament dont le processus de développement clinique et règlementaire n’est pas terminé, pour les patients chez qui toutes les options thérapeutiques ont été épuisées. Il n’est possible que dans les pays disposant d’un cadre juridique adéquat ; cependant, l’accès compassionnel demeure soumis à l’acceptation de la part des laboratoires pharmaceutiques. Jannsen (Johnson & Johnson) autorise l’usage compassionnel de la bédaquiline depuis 2011, mais est aujourd’hui en train de l’arrêter progressivement. Otsuka fournit un accès en usage compassionnel au délamanide depuis 2014.

Médecins Sans Frontières a ouvert son premier projet de prise en charge de la tuberculose résistante en 1999, et représente aujourd’hui l’un des principaux fournisseurs privés de soins pour la TB-MDR au monde. En 2014, MSF a fourni un traitement contre la TB à 21.500 patients, dont 1.800 atteints de TB-MRD, dans plus de 20 pays.

La tuberculose est aujourd’hui la maladie infectieuse la plus mortelle au monde: 1,5 million de décès sont liés à la maladie chaque année. Environ 500.000 personnes sont atteintes d’une forme résistante de tuberculose.

Source : Médecins sans frontière – 03/12/2015

Broncho-alvéoscopie ou microscopie confocale du tissu alvéolaire pulmonaire et des bronches

Appliquée à la sphère respiratoire, la microscopie confocale en fluorescence utilise des fibres optiques qui sont non seulement capables de visualiser la microscopie de la bronche proximale, mais peuvent également atteindre les voies aériennes les plus distales, c’est-à-dire les canaux alvéolaires et les sacs alvéolaires. À terme, elle devrait remplacer la biopsie pulmonaire chirurgicale.

Un peu de technique

La microscopie confocale fibrée en fluorescence est développée par la société française Mauna Kea Technologies (Paris). Son principe repose sur celui de la microscopie confocale qui permet d’obtenir une imagerie microscopique dans un plan perpendiculaire à celui de l’optique, et à différents niveaux de profondeur. Le procédé utilise à la place de l’objectif du microscope un trousseau de fibres optiques compactées les unes contre les autres, à l’intérieur d’une mini sonde dont le diamètre externe peut descendre jusqu’à un millimètre. Chacune de ces microfibres est parcourue à un instant donné par le faisceau laser selon un mode de balayage très rapide ; l’ensemble des fibres est parcouru entre 9 et 12 fois/seconde. Ce faisceau laser va illuminer le tissu et les fibres vont, dans le même temps, recueillir la fluorescence émise par celui-ci en quelques nanosecondes. Cette technologie permet ainsi d’obtenir une imagerie de contact, en temps réel, in vivo. Un élément important de la compréhension du système est que celui-ci ne peut analyser que les structures ayant des propriétés de fluorescence. On peut ainsi obtenir deux types d’images : soit une image en autofluorescence reposant sur les structures qui réagissent spontanément à un éclairage donné (par exemple, les fibres d’élastine éclairées par un laser bleu à 488 nm), soit l’image d’un fluorophore exogène appliqué en topique (le bleu de méthylène) ou injecté par voie intraveineuse (la fluorescéine).

Quelle est l’utilité de la microscopie confocale en pathologie respiratoire

L’exploration de la bronche proximale : vers une biopsie optique in-vivo

Dans une première application, un tel système permet de réaliser l’imagerie microscopique in vivo d’un épithélium bronchique sur la bronche proximale. La sonde est dans ce cas posée sous contrôle de la vue, sur un site d’apparence pathologique en examen macroscopique, éventuellement ciblé par une endoscopie en autofluorescence. Après éclairage à 488 nm, l’imagerie en autofluorescence microscopique confocale de la bronche est essentiellement celle de la membrane basale sous-épithéliale. Celle-ci est bien visible jusqu’au niveau des bronches segmentaires les plus distales sous forme d’un fin réseau interrompu par les orifices des glandes bronchiques (figure 1).Ce réseau fibré de la membrane basale, qui est fait essentiellement d’élastine, voit sa structure altérée au contact de lésions prénéoplasiques. Cependant, l’imagerie de la couche épithéliale proprement dite n’est pas visible en autofluorescence du fait de l’absence de fluorophore suffisamment puissant dans les cellules épithéliales. On a alors recours à l’application locale en topique du bleu de méthylène et à l’utilisation d’une longueur d’onde d’excitation différente (dans le rouge, à 660 nm). Cette technique permet la visualisation de la couche épithéliale et ses altérations au cours des maladies néoplasiques. Ce domaine fait l’objet d’une recherche très active qui pourrait permettre, à terme, de différencier un épithélium sain d’un épithélium pathologique et d’en déterminer les limites au plan microscopique (figure 2). Cet examen microscopique de la bronche proximale est parfois appelé aussi « biopsie optique » quoique l’aspect microscopique visualisable soit bien différent de l’examen anatomopathologique traditionnel, ne serait-ce que parce que l’épithélium est vu du dessus et non pas en coupes perpendiculaires à l’épithélium comme en ont l’habitude les anatomopathologistes.

  Figure 1. Aspect d’une bronche saine.
Figure 2. Cancer sur bronche : couche épithéliale altérée.

L’exploration des espaces aériens distaux : un endoscope pour alvéoles

La deuxième application de la microscopie confocale fibrée pour l’exploration des pathologies respiratoires tire partie de la très petite taille de la fibre utilisée (1 millimètre de diamètre), qui peut alors être poussée audelà de la vision endoscopique traditionnelle jusque dans les territoires alvéolaires distaux. Cette technique permet d’explorer alors les alvéoles pulmonaires in vivo, telles qu’elles n’avaient jamais été jusqu’à présent visualisées chez l’homme. Ici aussi, l’imagerie principale est faite des fibres d’élastine dont l’organisation tridimensionnelle dessine un échafaudage qui soustend l’organisation des canaux alvéolaires et des bouches alvéolaires et entoure les microvaisseaux extracapillaires (artérioles et veinules) du poumon profond (figure 3). Chez le fumeur, l’imagerie est plus particulière du fait du dépôt, dans les espaces aériens distaux, des goudrons de la fumée de tabac qui sont eux-mêmes très fluorescents lorsque éclairés en lumière bleue. Le goudron de tabac se répand alors sur les parois alvéolaires et à l’intérieur des macrophages alvéolaires, permettant d’obtenir une image très spécifique chez le fumeur et d’étudier ainsi l’intensité de l’alvéolite macrophagique (figure 4). L’utilisation de la microscopie confocale fibrée en fluorescence pour l’exploration des territoires alvéolaires in vivo a pris le nom de broncho-alvéoscopie ou alvéoscopie. La technique est parfaitement indolore et peu invasive. Ainsi, sur plus de 150 patients explorés au CHU de Rouen, aucun effet secondaire ou événement indésirable n’est survenu. La broncho-alvéoscopie permet d’obtenir une imagerie reproductible et mesurable des bouches alvéolaires, des microvaisseaux ainsi que des macrophages alvéolaires chez le fumeur. Là encore, une recherche active est menée de façon à identifier les altérations du réseau élastique qui pourraient être spécifiques d’une pathologie donnée, avec pour objectifs d’éviter un certain nombre de biopsies pulmonaires chirurgicales et de permettre, à l’avenir, de suivre les pathologies dans le temps de façon non invasive.

  Figure 3. Alvéole pulmonaire saine.
Figure 4. Alvéole pulmonaire chez un fumeur.

Conclusion

La microscopie confocale fibrée en fluorescence est une technique innovante dont les pneumologues espèrent beaucoup à l’avenir, non seulement pour l’exploration des bronches proximales dans le domaine de la cancérologie, mais également pour l’exploration peu invasive des territoires alvéolaires pulmonaires. Cette technique s’appliquera alors singulièrement aux pathologies infiltrantes diffuses du poumon mais aussi aux nodules pulmonaires périphériques.

D’après L. THIBERVILLE, CHU de Rouen, Publié sur OPA Pratique


L’asthme à neutrophile existe-t-il ?

La littérature associe sévérité de l’asthme et présence de neutrophiles.

Dès 1993 une augmentation des neutrophiles a été constatée dans la sous-muqueuse bronchique des patients décédés d’asthme. L’infection, à l’origine de l’exacerbation asthmatique, pourrait cependant être responsable de cette neutrophilie.

D’autres travaux ont depuis noté une augmentation des neutrophiles tissulaires ou du liquide de lavage bronchioalvéolaire chez les asthmatiques sévères.

Une augmentation du déclin du VEMS dans le temps a également été mise en évidence chez les patients ayant des neutrophiles dans l’expectoration induite.

La neutrophilie sanguine n’est d’aucune utilité pour évaluer les neutrophiles dans l’expectoration.

Les preuves de l’existence d’un phénotype d’asthme à neutrophile sont parfois discutables car souvent issues d’études transversales.

Des problèmes de classification sont aussi évidents : il n’existe pas de standardisation du compte des neutrophiles. Or, le compte total cellulaire est fondamental. Devant une augmentation du nombre total des cellules, l’élévation des neutrophiles est en relation avec l’infection, alors qu’en cas d’élévation isolée du nombre de neutrophiles, avec un compte cellulaire total normal, le phénotype d’asthme peut être évoqué.

L’existence d’un traitement par corticoïdes n’est pas toujours prise en compte dans les études sur le sujet, ce qui est une autre cause d’erreur de classification. Lorsqu’on interrompt un traitement anti-inflammatoire à forte dose, on assiste à une augmentation des éosinophiles et seuls 5 % des patients conservent alors un phénotype neutrophilique.

Chez l’asthmatique sévère corticodépendant, l’infection par anérobies est prédominante et pourrait aussi être une cause d’augmentation des neutrophiles.

Le rôle bénéfique des neutrophiles est à envisager dans une telle situation, mais aussi dans l’asthme aigu. On a ainsi montré que le nombre de neutrophiles augmente dans un second temps, après la crise, lorsque le patient va mieux…

Il existe des traitements ciblant les neutrophiles en cours de développement comme les antagonistes d’IL (interleukine)-17/IL-23 et les inhibiteurs de la myélopéroxydase.

La place du phénotype neutrophilique dans la physiopathologie de l’asthme reste cependant à préciser avant de pouvoir utiliser sérieusement ce type de traitement…

European Academy of Allergy and Clinical Immunology – Juin 2014

Commentaire : Les 1ères descriptions de l’Asthme neutrophilique remontent à 1993. La piste de l’ACOS n’a t’elle pas déjà été ouverte plus de 20 ans auparavant ?


L’ACOS, le nouveau venu

ACOS (Asthma COPD Overlap Syndrome) ou syndrome de recouvrement est un terme nouveau qui n’a été introduit dans les recommandations GOLD et GINA que tout récemment en 2014. Correspondant à la conjonction de symptômes évocateurs d’asthme et de symptômes évocateurs d’une BPCO accompagnant une limitation persistante du flux aérien, ce syndrome a une prévalence très variable selon les études et l’âge de la population étudiée. Une méta-analyse de Gibson publiée cette année fait état d’une prévalence de 20 % chez les patients qui présentent un syndrome obstructif et de 2 % dans la population générale adulte. L’interrogatoire retrouve volontiers la notion de troubles respiratoires dans le jeune âge et une variabilité des symptômes dans le temps qui font penser à un asthme, associés à une intoxication tabagique, une limitation sévère et difficilement réversible des débits aériens, et une aggravation progressive du tableau clinique avec le temps, qui font penser à une BPCO. En général, les patients atteints du syndrome mixte sont plus âgés que les patients asthmatiques purs, mais un peu plus jeunes que les patients BPCO.

Deux processus de développement ont été décrits : le premier chez les patients asthmatiques qui subissent des remaniements bronchiques conduisant à une réversibilité incomplète des voies respiratoires après bronchodilatation, le deuxième concernant des patients BPCO chez qui l’on voit apparaître des traits asthmatiques alors qu’ils ne présentaient aucun symptôme d’asthme auparavant (asthme d’apparition tardive).

Plusieurs études font état du rôle de la génétique dans ce deuxième cas d’espèce, et en particulier des gènes codant pour la voie des Th2. Mais d’autres gènes pourraient être impliqués : de l’IL-13, de la périostine, des canaux chlorés activateurs du calcium, de l’inhibiteur B2 de la sérine peptidase… La recherche a conduit à considérer qu’il existe deux endotypes d’asthme, l’un à haute expression des Th2 avec expression plus importante des IL-5 et IL-13, taux élevé d’IgE, éosinophilie sanguine et bronchique, hyperréactivité bronchique et réponse manifeste aux corticostéroïdes, l’autre à faible expression des Th2.

Pratiquement cependant, l’ACOS présente une neutrophilie et une éosinophilie mixtes alors que l’asthme est plutôt de type éosinophilique et la BPCO de type neutrophilique.
La recherche d’autres médiateurs (cytokines Th2 telles que IL-5, IL-13 et CCL26, ou médiateurs Th1 comme le CXCL10 et 11 dans l’asthme ; ou IL-6, CCL2, 3 et 4, TNF-alpha et Il-1bêta dans la BPCO) permet aussi de différencier l’ACOS des autres pathologies.

Le jeu en vaut la chandelle car on sait que les patients souffrant d’ACOS ont un risque d’exacerbations et d’hospitalisations significativement plus élevé, avec une qualité de vie nettement plus altérée que les autres pathologies obstructives. Les corticoïdes inhalés jouent par ailleurs un rôle majeur dans la prise en charge de ce syndrome.


D’après le Congrès de l’ EAACI ( European Academy of Allergy and Clinical Immunology ) 

 

Des spirales endobronchiques pour traiter l’emphysème

L’emphysème, composante de la broncho-pneumopathie chronique obstructive, est caractérisé par une perte d’élasticité du tissu pulmonaire, un piégeage de l’air, une hyperinflation ; il est cause de dyspnée, de limitation à l’effort et d’une moindre qualité de vie. Les modalités thérapeutiques en sont limitées. La stratégie de réduction chirurgicale du volume pulmonaire a certes fait la preuve d’une amélioration de la survie globale et de la capacité à l’exercice, notamment en cas d’emphysème prédominant dans les lobes supérieurs,mais elle est associée à une morbimortalité notable.

Des spirales au nitinol alt

Récemment a été développée l’utilisation de spirales endo bronchiques au nitinol, mises en place par voie fibroscopique au niveau des bronches sous segmentaires. Il s’ensuit une réduction du volume régional du parenchyme pulmonaire, une augmentation de la rétraction élastique et un rétablissement de la perméabilité des petites voies aériennes. A ce jour, 5 études non randomisées et un essai clinique ayant porté sur 47 patients pendant 90 jours, ont témoigné de l’efficacité de cette nouvelle technique, avec toutefois des coûts très élevés. L’essai REVOLENS (Reduction Volumique Endobronchique par Spirales) a été conçu pour évaluer l’efficacité, la tolérance, le coût et le rapport coût/efficacité de la pose de telles spirales en cas d’ emphysème sévère.

Dix sites hospitaliers français ont participé à ce travail. Les patients ont été enrôlés entre Mars et Octobre 2013, le suivi ultérieur allant jusqu’en Décembre 2014. Ils ont été randomisés de façon centralisée, dans un rapport 1 : 1, soit pour un traitement par spirales, soit pour recevoir des soins courants (rééducation respiratoire, bronchodilatateurs avec ou sans corticoïdes inhalés, oxygénothérapie, vaccinations…). Le critère principal d’inclusion était la présence d’un emphysème bilatéral grave, avec volume d’air expiré durant la première seconde au cours d’une expiration forcée (VEMS) post broncho dilatation, à moins de 50 % du volume théorique, volume résiduel (VR) supérieur à 220 % et kinésithérapie respiratoire effectuée les 12 mois précédents. Dans le groupe actif, les spirales ont été posées moins de 15 jours après la randomisation, initialement dans le lobe pulmonaire le plus atteint et, si possible, au niveau d’un lobe supérieur. En cas d’atteinte bilatérale, un traitement controlatéral était effectué dans les 3 mois suivants, toujours par bronchoscopie et sous anesthésie générale. Deux tailles de spirales ont été utilisées, respectivement de 100 et 125 mm, avec une moyenne de 10 spirales implantées par lobe, sous protection antibiotique débutée avant la pose. Un contrôle radiographique était effectué à la 2e et 24e heure. Les participants ont été revus très régulièrement, le suivi comprenant, outre un examen clinique, un test de marche de 6 mn en air ambiant, une radiographie pulmonaire, des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), ainsi qu’une évaluation standardisée de la dyspnée et de la qualité de vie. Un scanner thoracique était effectué au départ et reconduit au 8e mois chez les patients du groupe actif.

Cent patients randomisés

Le critère principal d’évaluation était le gain au 6e mois d’au moins 54 mètres à l’épreuve de marche. Les critères secondaires étaient la distance parcourue en 6 minutes au 6e  et 12e mois, l’évolution des EFR, de la dyspnée et de la qualité de vie à l’aide des questionnaires Saint George’s et EuroQol 5 Dimensions. Tous les effets secondaires ont été notés, de survenue précoce, dans les 30 premiers jours ou retardée, entre le 30e jour et le 12e mois. REVOLENS a comporté également une évaluation prospective économique, dans une perspective de soins de santé, avec détermination de l’ ensemble des coûts par année de vie gagnée ajustée à la qualité (QALY) sur un an, rapportés en $ dollars 2014 et calcul du rapport différentiel de coûts/ différentiel de QALY. Toutes les analyses pour le critère principal ont été faites en intention de traiter.

Cent patients ont effectivement été randomisés, 50 dans chaque groupe. Il y avait 71 hommes pour 29 femmes, d’âge moyen 62 ans. Dans le groupe actif, 47 des 50 participants ont reçu un traitement bilatéral avec un total de 97 spirales posées. En moyenne, 9,8 spirales (DS : 1,3) étaient placées dans le même temps opératoire, la durée moyenne d’ intervention étant de 54 minutes (DS : 17).

Périmètre de marche et VEMS améliorés mais coût élevé

Au 6e mois, le critère principal était atteint chez 18 (36 %) des patients du groupe actif vs 9 (18 %) des témoins, soit une différence de 18 % (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 4 à l’ infini ; p = 0,03). Ont été constatées également des différences à 6 et 12 mois de + 0,09 L et de + 0,08 L pour le VEMS, un gain identique de 21 mètres à l’épreuve de marche sur 6 minutes et une amélioration de la qualité de vie dont témoignait une baisse de -13,4 points, puis de -10,6 points au St George’s Respiratory Questionnaire. Parmi les effets secondaires, on note la survenue de 11 pneumonies chez 9 patients avec spirales (18 %) face à 2 épisodes chez 2 malades (4 %) du groupe standard, soit une différence de 14 % (IC : 2 à 26 % ; p = 0,03). Un ou des effets secondaires graves ont été relevés à un an chez 26 patients ayant eu une pose de spirales (52 %) face à 19 (38 %) sous traitement conventionnel, la différence s’établissant à 14 % (IC : -5 à 33 %, p = 0,16). L’effet indésirable le plus fréquemment observé après pose de spirales endobronchiques a été la survenue d’une hémoptysie minime et transitoire, dans 48 % des cas. A un an on déplorait respectivement 4 (8 %) et 3 décès (6 %).

L’évaluation économique a été menée sur l’ensemble des participants. A 1 an, la différence de coût par patient est de $ 47908 , passant de $ 5912 à $ 53 821 (IC : 47 875 à 46 073 ; p< 0,001). La variation moyenne de QALY se situe à 0,038 (IC : 0,031- 0,040) dans le groupe actif et à -0,023 (IC : -0,026 à -0,023) dans le groupe soins courants, soit une différence de QALY de 0,061 (IC : 0,061-0,064; p = 0,08) en faveur de la pose de spirales mais avec un rapport différentiel coût/efficacité culminant à $ 782 598/QALY gagnée (IC : $ 663 496 à 1 327 212/ QALY).

L’essai REVOLENS confirme donc que, à 6 mois, la mise en place de spirales endo bronchiques est bénéfique dans l’emphysème grave, diminuant l’hyperinflation pulmonaire, améliorant la capacité à l’effort et la qualité de vie au prix d’un coût, à court terme, très élevé. Ces résultats se rapprochent de ceux d’études antérieures, souvent non contrôlées ou avec un suivi réduit. Ils appellent cependant quelques réserves. Les résultats au 6e et 12e mois pour le VEMS n’ont pas atteint le seuil de signification. Quant au nombre et à la sévérité des effets iatrogènes, ils rejoignent ceux observés avec d’autres méthodes, telles que les valves endo bronchiques, étant, dans l’ ensemble plus faibles qu’avec les techniques chirurgicales de réduction du volume pulmonaire. Au plan économique, la durée relativement courte de l’essai REVOLENS n’autorise pas une évaluation de l’efficacité et des coûts de cette technique à long terme. Prenant pour hypothèse le maintien de l’efficacité pendant 3 ans, le rapport différentiel s’abaisserait à $ 270 000/QALY, avoisinant alors celui calculé aux USA en cas de chirurgie de réduction pulmonaire.

Cette étude montre que la pose de spirales endobronchiques chez des patients atteints d’emphysème sévère améliore, à 6 mois, comparativement aux soins courants, la capacité à l’effort au prix d’un coût économique élevé. Des travaux ultérieurs sont nécessaire pour préciser l’efficacité de cette nouvelle technique,quantifier les facteurs prédictifs de réussite et pour apprécier l’impact médico économique à 3, voire 5 ans.

Article paru sur Jim.fr du 07/02/2016 , commentaire du Dr Pierre Margent

Références
Deslée G et coll. : Lung Volume Reduction Coil Treatment vs Usual Care in Patients with Severe Emphysema. JAMA. 2016; 315: 175- 184.

Encore trop d’interventions pour des nodules pulmonaires bénins

Les nodules pulmonaires sont définis comme des opacités de moins de 3 cm de diamètre entourées de parenchyme pulmonaire. La découverte de nodules pulmonaires pose des problèmes diagnostiques fréquents. Au cours de l’importante étude du National Lung Screening Trial (qui a conduit à recommander, chez des malades à risque, la réalisation annuelle de scanner thoracique à faible dose) il a été dépisté 25 % de nodules, dont 96 % se sont révélés bénins. Actuellement, 8,6 millions d’Américains répondent aux critères de dépistage. Le bilan diagnostique de nodules pulmonaires est donc en passe de devenir un motif de consultation courant en pneumologie.

En théorie, la conduite à tenir dépend de la probabilité pré-test de malignité : si cette probabilité est basse, on surveille ; si elle est intermédiaire, on effectue un TEP scanner et/ou une biopsie ; et si elle élevée, on adresse directement le patient pour une chirurgie thoracique.

Mais, ces stratégies décisionnelles sont-elles réellement mises en œuvre, hors des conditions idéales des essais en centres hospitalo-universitaires ?

Les recommandations probablement mal suivies

Une étude multicentrique (18 centres dispersés géographiquement) a examiné les observations de 377 patients, âgés de 40 à 89 ans, consultant en pneumologie pour des nodules pulmonaires de taille de 8 à 20 mm.

Parmi les patients étudiés, la prévalence de nodules malins est de 25 % (94 patients). Près de la moitié des malades (46 %, n = 175) ont bénéficié d’une surveillance sans autre investigation. Une biopsie du nodule a été réalisée chez 125 patients (33,2 %). Le reste du groupe, soit 77 patients (20,4 %) a été opéré. Parmi ceux-ci, 27 (35 %) avaient des nodules bénins. Un TEP scanner a été pratiqué chez 141 malades (37 %).

Les calculs de probabilité pré-test de malignité ont montré que 36 patients (9,5 %) étaient à faible risque, 300 (79,6 %) étaient à un risque modéré, et 41 (10,8 %) étaient à un risque élevé de malignité. La proportion d’intervention chirurgicale est similaire à chaque niveau de risque (17 %, 21 % et 17 % du faible risque au risque élevé ; p = 0,69).

Ainsi, dans cette étude, un quart des nodules pulmonaires de taille intermédiaire se révèlent être des (petits) cancers du poumon. Malgré les progrès de l’imagerie et les techniques de biopsies non chirurgicales, la résection chirurgicale des nodules bénins reste fréquemment pratiquée, ce qui suggère pour les auteurs, un manque de suivi des recommandations.

Article paru sur Jim.fr du 01-02-20165, commentaire du Dr Béatrice Jourdain

Références
Tanner N et coll. : Management of Pulmonary Nodules by Community Pulmonologists
A Multicenter Observational Study.,CHEST 2015; 148(6): 1405 – 1414