L’immunothérapie allergénique : quelles perspectives ?

Une immunothérapie est une stratégie thérapeutique non pharmacologique, qui consiste à renforcer, diminuer ou modifier l’état immunitaire d’un individu de façon à influer durablement sur l’histoire naturelle d’une maladie chronique et/ou proliférative(1). Celle-ci est à l’origine, ces dernières années, d’approches innovantes dans la prise en charge de pathologies inflammatoires sévères et de cancers.

De quoi parle t-on ?

Introduite en 1911 par Leonard Noon(2) pour le traitement des allergies aux pollens de graminées, l’immunothérapie allergénique reste l’unique traitement étiologique des maladies allergiques respiratoires. Parmi les nombreux termes utilisés pour la nommer, les académies américaines et européennes d’allergologie ont proposé que le terme «Â immunothérapie allergénique » (ITA) soit utilisé pour cette classe thérapeutique visant à induire une immunotolérance aux allergènes(3).

Deux types d’ITA sont actuellement utilisés en pratique clinique : l’immunothérapie allergénique sous-cutanée (ITSC) et l’immunothérapie allergénique sublinguale (ITSL). D’autres voies sont en développement. Les produits actuellement disponibles et ceux qui le seront dans les 2-3 ans à venir ont atteint des niveaux de preuve élevés. D’autres approches innovantes de l’ITA sont en cours d’évaluation dans le cadre d’études cliniques.

Quelle efficacité pour les produits actuels ?

Une soixantaine d’extraits allergéniques sont actuellement disponibles pour le diagnostic et le traitement des allergies respiratoires en France. Ils sont commercialisés par deux entreprises : ALK et Stallergènes Greer. Leur production, hautement contrôlée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), doit suivre les recommandations pour la préparation et la délivrance des allergènes préparés spécialement pour un individu (APSI)(4). Le choix entre les voies sous-cutanée et sublinguale varie considérablement en fonction de la disponibilité des extraits, l’obtention d’une autorisation, le lieu géographique (pour le reste du monde car pour plus de 8 patients sur dix c’est l’ITSL qui est pratiquée en France), le coût, les caractéristiques des patients, la préférence du médecin, ou celle du patient.

Dans le cas de l’asthme et de la rhinite allergiques (aux acariens pyroglyphides et à plusieurs pollens), de nombreuses études cliniques en double aveugle, contrôlées versus placebo ont démontré l’efficacité de l’ITSC et de l’ITSL dans la réduction des scores de symptômes et du recours à l’utilisation de médicaments, dans l’amélioration de la qualité de vie et dans l’induction de modifications favorables des biomarqueurs spécifiques(5). La taille de l’effet obtenu pour le pollen de graminées par exemple, à la fois avec l’ITSC(6) et l’ITSL(7) est au moins égale à celle obtenue avec un corticoïde local et nettement supérieure à celle d’un antihistaminique H1.

L’efficacité de 2-4 ans de traitement par ITSC ou ITSL perdure de 7 à 12 ans après son arrêt. L’ITSC et l’ITSL semblent en outre empêcher l’évolution de la rhinite allergique en asthme et le développement de sensibilisations à de nouveaux allergènes chez des sujets monosensibilisés(8). Des études comparant le rapport coût/efficacité entre les patients traités pendant 3 ans par ITA versus un traitement pharmacologique seul ont montré que l’ITA peut entraîner des économies pouvant atteindre 80 % 3 ans après la fin du traitement(9).

Quelle sécurité pour les produits actuels ?

Les réactions indésirables de l’ITSC peuvent être locales ou systémiques, pouvant conduire à des réactions anaphylactiques mettant en jeu le pronostic vital du patient. Dans une enquête pan-européenne prospective entre 2012 et 2014, ayant inclus 4 316 patients, 109 réactions (dont 20 anaphylaxies) chez 90 patients ont été colligées, en majorité liées à l’ITSC (89 %), sans aucun décès observé(10). La majorité des réactions systémiques (41 %) sont survenues dans les 30 minutes suivant l’administration de l’ITSC. Des réactions systémiques retardées sévères ont été rapportées. L’ITSL possède un meilleur profil de tolérance que l’ITSC, permettant ainsi une administration à domicile. Les effets indésirables les plus fréquemment observés avec l’ITSL sont des réactions locales (prurit de la cavité et des muqueuses buccales ou léger oedème local), survenant chez un tiers des patients dans les essais cliniques, généralement au cours des premiers jours du traitement et disparaissant ensuite au fur et à mesure de la poursuite du traitement sur 1 semaine maximum. Les réactions systémiques après ITSL sont peu fréquentes(11).

Quelles perspectives ?

  • Le développement ces dernières années des formes sublinguales comprimés est une avancée majeure, qui a permis l’obtention des premières autorisations de mise sur le marché pour deux comprimés de pollens de graminées en 2007 et 2010(12). Suivront les comprimés de pollens d’ambroisie, de bouleau, de cèdre du Japon et rapidement les comprimés d’acariens. L’efficacité de l’ITA aux principales sources d’allergènes aura alors atteint un bon niveau de preuves(3). Il existera encore des besoins non satisfaits pour les autres sources d’allergènes disponibles en ITSC et en ITSL gouttes, pour les mélanges de plusieurs allergènes, pour les preuves irréfutables des effets à long terme et pour la recherche de biomarqueurs prédictifs.
  • De nouvelles approches visent à améliorer l’immunogénicité de l’ITA sans augmenter son allergénicité et améliorer ainsi le profil du rapport bénéfice- risque. De telles approches associent une modification de l’extrait allergénique (naturels, recombinants, peptides), l’utilisation de nouveaux adjuvants (agonistes TLR-4, agonistes TLR-9, molécules de transport antigénique), ou la modification de la voie d’administration de l’extrait allergénique(3). Les premiers résultats cliniques chez l’homme sont encourageants pour certaines de ces approches. Les agents adjuvants qui induisent une réponse immunitaire innée, comme les agonistes des TLR, peuvent modifier l’équilibre entre les deux types de cytokines, de Th2 vers Th1, et donc réduire les symptômes des maladies allergiques. Des agonistes de 5 récepteurs TLR (TLR-1, 4, 7, 8 et 9) ont été particulièrement étudiés, avec et sans allergènes. Le monophosphoryl lipide A, dérivé du lipopolysaccharide trouvé sur la bactérie à Gram négatif Salmonella minnesota, adjuvant du TLR-4, a été associé à un extrait de pollens modifiés chimiquement, dits «Â allergoïdes », et utilisés avec un certain succès en Europe et au Canada en ITSC présaisonnière de courte durée (une injection sous-cutanée hebdomadaire pendant 4 semaines)(13). Des fragments courts d’ADN avec des motifs CpG (agonistes du récepteur TLR-9) ont été utilisés associés à des pseudoparticules virales (comme la protéine de capside du bactériophage Qb), avec ou sans allergène, au cours de plusieurs études cliniques dans la rhinite et l’asthme allergiques(3). Enfin, la fusion d’un allergène à une séquence de translocation (peptide TAT trans-activating transcriptional activator du VIH) et à une partie de la chaîne invariante humaine (générant une séquence modulaire de transport MAT), augmente considérablement l’efficacité de la présentation allergénique d’un vaccin contenant la protéine de poils de chats Fel d1. Dans une étude clinique, des injections intraganglionnaires tous les 3 mois de MAT-Fel d1 ont augmenté la tolérance nasale au cours d’un test d’exposition par un facteur 74 versus un placebo(14), induit une réponse des lymphocytes T régulateurs et augmenté plus de 5 fois les taux des IgG4 spécifiques, corrélée positivement avec la production d’IL-10.
  • La détermination et le clonage des protéines allergéniques permet maintenant de reproduire des allergènes entiers, des variants ou simplement des épitopes clés des lymphocytes T et B de façon à augmenter l’immunogénicité et/ou baisser l’allergénicité(3). L’utilisation en ITSC d’un mélange de 5 recombinants chez des patients souffrant d’allergies aux pollens de graminées(15) et du recombinant Bet v1a chez des patients allergiques aux pollens de bouleau(16) est encourageante. Un comprimé d’ITSL contenant Bet v1 est en cours de développement avec des premiers résultats positifs(17). Une stratégie différente consiste à injecter par voie intradermique des fragments peptidiques correspondant aux épitopes des lymphocytes T d’allergènes spécifiques qui sont trop petits pour fixer les IgE mais qui induisent une immunotolérance(18). Un programme complet concerne les allergies à divers pollens, aux acariens et aux poils de chat.


Auteur de l’article : Pascal DEMOLY, Département de pneumologie et addictologie, hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU de Montpellier*

Publié sur OPA pratique du 11 Mai 2017

Article réalisé à partir de la Conférence de l’Académie nationale de médecine « Immunothérapies innovantes des maladies allergiques respiratoires », séances du 22 mars 2016.

*Département de médecine générale, Université de Montpellier ;  Sorbonne Universités, UPMC Paris 06, UMR-S 1136, IPLESP, équipe EPAR, Paris

Références :

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2. Noon L. Lancet 1911´; i : 1572-3.
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5. Calderon MA et al. J Allergy Clin Immunol 2011´; 127´: 30-8.
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15. Jutel M et al. J Allergy Clin Immunol 2005´; 116´: 608-13.
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18. Larche M. J Allergy Clin Immunol 2007´; 119´: 906-9.

BPCO professionnelle

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BPCO professionnelle

La bronchopneumopathie chronique est une maladie chronique, lentement progressive, caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Elle englobe deux entités : la bronchite chronique et l’emphysème. La responsabilité des facteurs professionnels dans la genèse ou l’aggravation des BPCO est restée longtemps négligée, occultée en particulier par le poids du tabagisme. Rien dans la présentation clinique, radiologique et fonctionnelle, ou dans l’évolution, qui permette de distinguer une BPCO professionnelle d’une BPCO post-tabagique n’a été démontré.

L’ identification des facteurs de risques professionnels des BPCO repose pour l’essentiel sur des critères épidémiologiques, à partir d’études réalisées en population générale ou en population sélectionnée de sujets exposés. La réalisation et l’interprétation de ces études se heurtent à plusieurs problèmes spécifiques:

biais de sélection dans les études transversales ou de cohortes en population sélectionnée;
difficultés d’évaluation des expositions, particulièrement dans les études en population générale. Les études en population générale, en outre, reposent le plus souvent sur des questionnaires qui ne permettent pas de distinguer clairement les BPCO des autres maladies respiratoires et se prêtent mal à un suivi longitudinal.

D’autres problèmes plus spécifiques tels que « l’effet apprentissage » pour les mesures itératives de la fonction respiratoire sont susceptibles d’occulter les effets de la pollution professionnelle. Ces limites méthodologiques expliquent la difficulté à recenser de façon fiable les BPCO professionnelles. Les meilleurs critères épidémiologiques de causalité, adaptés à l’histoire naturelle de la BPCO, sont la mise en évidence d’un déclin accéléré du VEMS chez les sujets exposés, l’existence d’une relation dose-effet entre le niveau d’exposition mesuré ou évalué et l’intensité du trouble ventilatoire obstructif (TVO) ou la rapidité de déclin du VEMS, ainsi que la concordance et la cohérence des données.  Tous ces critères sont très rarement réunis, mais il existe désormais une agrégation de données épidémiologiques qui attestent du rôle important des expositions professionnelles en tant que facteur étiologique des BPCO, et plusieurs secteurs professionnels à haut risque de BPCO ont été identifiés. Ces données ont fait l’objet de plusieurs revues générales (1-3). Des études expérimentales ont également démontré que plusieurs agents, connus comme pouvant être associés à la BPCO chez l’homme, sont susceptibles d’induire des lésions bronchiques ou de l’emphysème chez l’animal, notamment la silice, la poussière de charbon, le cadmium, le vanadium et les endotoxines (3).

De nombreuses études épidémiologiques publiées dans les 20 dernières années ont montré une association reproductible entre l’exposition professionnelle aux poussières et la bronchite chronique, et une association plus inconstante entre l’exposition aux gaz, vapeurs, fumées et cette même maladie (4). Les études en population générale comportant une évaluation de la fonction respiratoire sont peu nombreuses. Elles ont identifié un risque augmenté de TVO chez les sujets exposés au gaz, vapeurs et fumées (4). Un groupe d’experts de l’American Thoracic Society a procédé en 2002 à une revue des études en population générale relative à la contribution des facteurs professionnels dans la BPCO et l’asthme et permettant de calculer des fractions de risque attribuable (5). Huit études ont été sélectionnées. Ce groupe a estimé autour de 15% la fraction des BPCO attribuables à des facteurs professionnels.


 Figure 1.
Mineurs de fond dans une mine de charbon. Exposition à la silice, aux poussières de charbon…

Activités professionnelles associées à un risque avéré de BPCO(tableau 1)

Les secteurs professionnels les mieux étudiés et pour lesquels on dispose des données les plus consistantes sont le secteur minier (figure 1), le bâtiment et les travaux publics (figure 2), la fonderie et la sidérurgie, le textile et le milieu agricole. Dans ces secteurs, le niveau du risque professionnel peut être de l’ordre de celui du tabac. C’est notamment le cas chez les mineurs de charbon et d’or, les ouvriers affectés au creusement des tunnels, mais aussi certains groupes d’employés du textile, fortement exposés aux poussières de coton. En milieu agricole, le risque est lié à l’exposition aux particules organiques (figure 3) : poussières de céréales, micro-organismes, toxines… Chez les ouvriers des silos céréaliers et chez les producteurs de lait, la fréquence de la bronchite chronique d’origine professionnelle peut être très élevée, mais le retentissement fonctionnel est généralement plus modeste. Pour certaines activités professionnelles, l’existence d’un lien de causalité est moins fermement établi. C’est le cas du travail du bois, des activités de soudage, des cimenteries, de l’usinage des métaux (tableau 1).

Les nuisances professionnelles en cause

 Figure 2.
Ouvriers des travaux publics : exposition à des poussières
minérales, gaz, fumées…

La plupart du temps, dans les professions et situations professionnelles exposées plus haut, il existe de multiples nuisances, ce qui rend difficile l’identification des substances réellement responsables. Cependant, la conjonction d’études épidémiologiques et expérimentales suggère fortement la responsabilité de la silice, des poussières de charbon, des poussières de coton et de céréales et de substances microbiennes pro-inflammatoires telles que les endotoxines, les gaz et fumées (émissions des fours, fumées métalliques, oxydes de soufre ou d’azote). Les températures élevées jouent probablement un rôle également. Par ailleurs, le cadmium induit expérimentalement des lésions d’emphysème. L’amiante, les fibres minérales artificielles et les isocyanates sont suspectés, mais le niveau de preuve est insuffisant pour conclure.

Les moyens de prévention

La prévention repose sur la suppression ou la réduction de la pollution dans l’environnement professionnel. L’existence d’une relation dose-réponse pour le développement des BPCO a été démontrée dans plusieurs secteurs professionnels, tant en milieu industriel qu’en milieu agricole. La diminution des concentrations de particules minérales ou organiques par des modifications des procédés de travail ou par des équipements de protection collectifs ou individuels, est donc susceptible de diminuer l’incidence de la BPCO chez les travailleurs exposés. Le tabac potentialise ou renforce la nocivité des polluants industriels et de la majorité des polluants agricoles. Il en résulte que la lutte contre le tabagisme est un élément essentiel de la prévention des BPCO professionnelles. Une surveillance régulière des travailleurs exposés, comportant la recherche de symptômes respiratoires et des spirométries itératives, est nécessaire pour dépister les BPCO débutantes. Il a été en effet observé chez les travailleurs du coton et chez les ouvriers céréaliers que des mesures de protection efficaces ou un changement de poste de travail ont un effet positif sur l’évolution de la maladie. En milieu agricole de production laitière, des études récentes ont suggéré que la modernisation des exploitations agricoles s’accompagnait d’un ralentissement du déclin du VEMS (6-7). La recherche de modifications significatives du VEMS, entre le début et la fin de la journée de travail, pourrait permettre de repérer les sujets à haut risque de BPCO, avant la constitution d’un TVO fixé.

Faire reconnaître la maladie professionnelle

Il est important que le clinicien connaisse les causes professionnelles des BPCO et les recherche systématiquement devant tout cas nouvellement diagnostiqué par un interrogatoire permettant de retracer toute la carrière professionnelle, même lorsqu’il existe une intoxication tabagique avérée. La reconnaissance des BPCO en maladie professionnelle n’est possible en France que depuis quelques années, de façon encore très limitative (tableau 2).

Figure 3.
Étable de production laitière. Forte contamination en poussières végétales et micro-organismes.

Actuellement, cinq tableaux du régime général de la Sécurité sociale et deux tableaux du régime agricole permettent l’indemnisation d’une BPCO professionnelle. Mais, la rédaction de ces tableaux est restrictive, avec nécessité d’un abaissement du VEMS d’au moins 30 ou 40 % (tableaux 90,91 et 94 du RG et 54 du RA) par rapport à la valeur théorique pour pouvoir prétendre à réparation (8). La création en 1993 du système complémentaire de réparation des maladies professionnelles a permis de faire également des demandes de reconnaissance en maladie professionnelle pour des BPCO relevant d’étiologies non mentionnées dans les tableaux. Pour ces BPCO, lorsqu’une déclaration de maladie professionnelle a été faite, il appartient à un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) de se prononcer sur l’existence d’une relation causale « directe et essentielle ». La saisine des CRRMP nécessite préalablement que la maladie soit considérée comme consolidée et justifie un taux d’IPP d’au moins 25%. Mais, en l’absence de critères cliniques, fonctionnels ou anatomiques documentés susceptibles de distinguer les BPCO professionnelles des autres BPCO, en particulier tabagiques, il est très difficile d’imputer avec certitude la maladie au travail. C’est probablement une des raisons pour lesquelles les CRRMP sont rarement et insuffisamment sollicitées pour les BPCO « hors tableaux».

Conclusion

Les étiologies professionnelles des BPCO sont encore mal connues car peu enseignées et mal recherchées. Elles sont pourtant à l’origine de 15 à 20% des BPCO et leur recherche systématique par un interrogatoire professionnel complet et rigoureux est nécessaire tant pour faire progresser la prévention primaire et secondaire que pour permettre aux malades de recevoir, le cas échéant, l’indemnisation à laquelle ils ont droit.

Article de : J.-C. DALPHIN (1), J.-C. PAIRON (2), J. AMEILLE (3), 1. Hôpital Jean-Minjoz, CHU de Besançon, 2. Institut interuniversitaire de médecine du travail de Paris, 3. Hôpital Raymond-Poincaré, Garches

Références

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1. Ameille J et al. EMC -Toxicologie Pathologie 2 (2005) 31-42. Rechercher l’abstract
2. Meldrum M et al. J Occup Environ Med 2005 ; 62 : 212-4. Rechercher l’abstract
3. Balmes JR. J Occup Environ Med 2005; 47 : 154-60. Rechercher l’abstract
4. Ameille J. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S119-30. Rechercher l’abstract
5. American Thoracic Society Documents. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : 787-97. Rechercher l’abstract
6. Gainet M et al. Eur Respir J 2007 ; 30 : 97-103. Rechercher l’abstract
7. Venier AG et al. Am J Ind Med 2006 ; 49 : 231-7. Rechercher l’abstract
8. Abadia G et al. Edition INRS, Paris, 2004, 350 pages. Rechercher l’abstract

Découverte de kystes pulmonaires au scanner : orientations diagnostiques

Découverte de kystes pulmonaires au scanner : orientations diagnostiques

Difficilement visibles en radiographie standard, les kystes pulmonaires sont souvent de découverte fortuite au scanner. En pratique, comment les reconnaître et quelle démarche diagnostique envisagée ?

Qu’est-ce qu’un kyste pulmonaire ?

La Fleischner Society propose une définition précise : il s’agit d’une image ronde, hypodense, avec une interface nette par rapport au parenchyme adjacent (correspondant en histologie à un épithélium ou une paroi fibreuse). L’épaisseur de la paroi est variable mais habituellement fine (< 2 mm). Le contenu est le plus souvent aérique, mais peut être également liquide ou solide(1)(figure 1 A). La première étape devant une telle image est de s’assurer qu’il s’agit bien d’un kyste (figure 1). Les images trompeuses sont nombreuses.

Parmi les diagnostics différentiels, il faut évoquer :
l’emphysème, qui correspond à une plage focale hypodense, sans paroi visible. La distinction avec un kyste est parfois difficile, notamment chez les patients tabagiques(1). Pour les distinguer, on peut s’aider de deux critères :
– l’absence de paroi propre dans l’emphysème, puisqu’il s’agit d’une distension des espaces aériens distaux. Ce signe est parfois douteux : la « pseudo paroi » autour de la bulle d‘emphysème correspond simplement au parenchyme pulmonaire adjacent condensé,
– la visualisation d’un point au centre de l’image aérique « dot-like structure » qui oriente vers l’emphysème, puisqu’il correspond anatomiquement à l’artère centrolobulaire, au sein du lobule secondaire distendu (figure 1 B), alors que dans un kyste, l’artère est périphérique (figure 1 A) ;
les dilatations de bronches kystiques : le diagnostic est facilement corrigé grâce aux reformations multiplanaires, montrant la communication de l’image aérique avec l’arbre bronchique (figure 1 C et D) ;
les pneumatocèles qui correspondent à des images aériques pulmonaires arrondies à paroi fines(1), survenant dans un contexte de traumatisme ou d’infection. Ces images sont le plus souvent régressives ;
le « rayon de miel » qui correspond à des kystes accolés, de diamètre similaire (3 à 10 mm, parfois jusqu’à 25 mm), avec des parois bien limitées. L’atteinte est sous-pleurale et mime l’aspect des « nids d’abeilles »(1). Ce terme sous-entend une pathologie pulmonaire au stade terminal, il est une des caractéristiques de la fibrose pulmonaire (figure 1 E) ;
Les cavités qui sont des espaces aériques au sein d’une condensation ou d’une masse(1). Elles se différencient des kystes par leur paroi épaisse, en général > 4 mm(2). Les étiologies des cavités sont les néoplasies (carcinome épidermoïde pulmonaire, lymphome, mélanome), les emboles septiques, les infections fongiques et à mycobactéries (figure 1 F), les vascularites (maladie de Wegener)(2).

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Figure 1 A. Kyste pulmonaire typique, arrondi, à parois fines, avec une artère périphérique (flèche blanche).
B : plusieurs bulles d’emphysème centrolobulaire, sans paroi identifiable avec, au centre de chacune des bulles,une artère visible (flèche blanche).
C et D : pseudo images kystiques en coupe axiale (C), correspondant à des dilatations des bronches plus faciles à identifier sur la reformation sagittale (D).
E : images de « rayon de miel » typique des bases pulmonaires dans le cadre d’une fibrose pulmonaire de type pneumonie infiltrante commune (PIC).
F : image de cavité à paroi épaisse et irrégulière du segment ventral du culmen, avec un petit niveau liquidien,
correspondant à un abcès pulmonaire à Candida, en cours de détersion sous traitement antifongique.

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Quelles orientations diagnostiques devant la découverte d’un kyste pulmonaire ?

Une classification des maladies pulmonaires avec des kystes diffus a été proposée par N. Gupta et coll.(3), les principales étiologies sont résumées dans le tableau. À suivre quelques tableaux scannographiques évocateurs chez l’adulte.

Lymphangioléiomyomatose (LAM)

Il s’agit d’une pathologie pulmonaire rare, qui survient de manière sporadique (prévalence: 1 femme/ 400 000) ou associée à une maladie génétique autosomique dominante: la sclérose tubéreuse de Bourneville(4)(figures 2 et 3). La forme sporadique atteint quasi exclusivement les femmes, en période d’activité génitale(5), avec un âge médian de découverte entre 35 et 40 ans. Les formes de découverte tardive post-ménopausiques sont aussi possibles et représentent 10 % des cas. L’atteinte des hommes et des enfants est exceptionnelle(6).

Dans le cadre de la sclérose tubéreuse de Bourneville, la LAM est présente dans 30 à 50 % des cas. Les hommes sont aussi atteints mais de manière moins fréquente et moins sévère que les femmes(7,8). Cette pathologie est caractérisée par une prolifération anormale des cellules musculaires lisses immatures et de cellules épithélioïdes périvasculaires entraînant la formation de kystes pulmonaires, de masses lymphatiques abdominales ou pelviennes (lymphangioléiomyomes) et de tumeurs rénales bénignes, les angiomy lipomes. Au niveau pulmonaire, la prolifération cellulaire entraîne une obstruction bronchiolaire et la destruction kystique du parenchyme pulmonaire(9). Les signes cliniques sont une dyspnée, des douleurs thoraciques des pneumothorax récurrents, des épanchements pleuraux chyleux et des hémoptysies(10).

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Figure 2. Patiente de 47 ans suivie pour une LAM.
A : scanner thoracique, reconstruction coronale montrant de multiples kystes atteignant le parenchyme pulmonaire de manière diffuse.
B : reformation coronale avec un nodule rénal droit de densité graisseuse (- 83 UH) correspondant à un angiomyolipome.
C : reformation sagittale : formation kystique rétropéritonéale, en rapport avec un lymphangio-léiomyome.

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Figure 3. Patiente de 24 ans suivie pour une sclérose tubéreuse de Bourneville.
A et B : scanner thoracique, reformation coronale (A) et coronale en MinMIP (B), montrant l’atteinte kystique diffuse et quelques nodules.
C : scanner abdominal présentant de multiples angiomyolipomes du rein droit.

Au scanner, on retrouve des kystes, le plus souvent ronds, distribués classiquement de manière homogène dans tout le parenchyme pulmonaire(4). Une étude retrouve une atteinte préférentielle des apex et du poumon moyen, avec une épargne relative des bases et des zones périphériques(11). Leur taille varie: le plus souvent entre 2 et 5 mm de diamètre, parfois jusqu’à 30 mm(12). La paroi des kystes est le plus souvent < 2 mm mais a été décrite jusqu’à 4 mm(4). Dans un tableau typique, les kystes sont multiples (> 10). Toutefois, le diagnostic reste possible s’ils sont moins nombreux (entre 2 et 10)(4). Le reste du parenchyme pulmonaire est normal, sauf dans quelques cas de sclérose tubéreuse de Bourneville, où il peut exister une atteinte micronodulaire multifocale, liée à une hyperplasie des pneumocytes(4,13). Un scanner abdominal complémentaire est recommandé lorsque le diagnostic de LAM est suspecté, à la recherche d’angiomyolipomes rénaux (présents dans 100 % des cas de sclérose tubéreuse de Bourneville, 50 % des LAM sporadiques) et de lymphangioléyomyomes(4) dans 10 % des cas. Le diagnostic de certitude a été établi en 2010 par la European Respiratory Society(4). La biopsie chirurgicale pulmonaire n’est plus forcément nécessaire. Un scanner pulmonaire caractéristique et un des items suivants : angiomyolipome rénal, lymphangioléiomyome, épanchement chyleux thoracique ou abdominal, adénomégalie atteinte par la LAM, sclérose tubéreuse certaine ou probable, permettent de poser le diagnostic.

Histiocytose langerhansienne pulmonaire (PLHC)

Cette pathologie correspond à la prolifération d’histiocytes spécifiques, les cellules de Langerhans(14), au sein des petites voies aériennes distales(15)(figure 4). L’atteinte pulmonaire isolée est rencontrée quasiment exclusivement chez les fumeurs (90 % des cas)(16). La maladie survient chez des patients âgés de 30 à 40 ans, révélée le plus souvent par une toux et une dyspnée(15). Dans quelques cas, les patients présentent de la fièvre, des douleurs thoraciques et des hémoptysies, mais le plus souvent les symptômes sont légers et non spécifiques. Un contexte de pneumothorax récidivant est fréquent(17). Les signes cliniques et radiologiques sont le plus souvent améliorés après l’arrêt du tabac(18).

L’aspect scannographique varie selon le stade de la maladie. À la phase initiale, on retrouve des micronodules ou des nodules (de 1 à 10 mm) de distribution centro-lobulaire, mal limités, parfois isolés à la phase débutante bien que l’association à des kystes soit typique. Dans un second temps, les nodules ont tendance à la cavitation et des kystes vont apparaître(19). Les kystes sont le plus souvent ronds, < 10 mm, à paroi régulière. Ils ont tendance à la confluence, entraînant des formes bizarres, bilobées, en feuille de trèfle ou d’aspect branché(14,19-21). La distribution des kystes montre une atteinte préférentielle des régions supérieure et moyenne, avec une épargne relative des bases et des régions sous-pleurales(22). Le scanner permet un diagnostic correct de PLHC dans 74„% des cas, et surseoirait la biopsie pulmonaire chirurgicale dans les cas les plus typiques(23).

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Figure 4. A : histiocytose langerhansienne pulmonaire avec nodules troués et kystes.
B et C : histiocytose langerhansienne pulmonaire avec multiples kystes confluents, la reformation coronale (C) montre l’épargne relative des bases.

 

Syndrome de Birt-Hogg-Dubé (BHD)

Il s’agit d’une maladie autosomique dominante, associant des kystes pulmonaires dans 89 % des cas(24), des tumeurs rénales bilatérales et multiples chez la moitié des patients, et des lésions cutanées du visage et du torse (fibrofolliculomes, trichodiscomes) (figure 5). La maladie est souvent découverte à la 4e ou 5e décade, mais peut se révéler chez des adolescents ou des octogénaires(25).

L’atteinte pulmonaire est le plus souvent asymptomatique ou entraîne des pneumothorax à répétition(26). Un homme jeune avec une histoire familiale de pneumothorax et des lésions cutanées doit faire évoquer le diagnostic(25). Les kystes pulmonaires sont multiples, de taille variable, ronds, ovalaires ou irréguliers. Ils prédominent dans les régions inférieures, surtout centrales.

Dans tous les cas, certains des kystes sont contigus ou engainent la partie proximale des artères ou des veines pulmonaires(24). Une histoire familiale évocatrice et une enquête génétique sont les deux éléments qui permettent de différencier cette pathologie des autres atteintes pulmonaires avec des kystes diffus(26).

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Figure 5. Kystes des bases pulmonaires, ovalaires ; certains autour de structures vasculaires et tumeur rénale chez un
patient de 50 ans suivi pour une maladie de Birt-Hogg-Dubé.

Atteintes infectieuses

La pneumocystose, infection à Pneumocystis jirovecii, est un tableau à connaître parmi les atteintes infectieuses. Il s’agit du mode de révélation fréquent d’un sida/VIH. Le scanner retrouve une atteinte bilatérale en dépoli, avec réticulations et kystes associés (figure 6). Les kystes, dont la taille et l’épaisseur de paroi sont variables, sont plus fréquents chez les patients immunodéprimés (56 % versus 3 % des cas)(27), disséminés de manière diffuse ou au niveau des lobes supérieurs.

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Figure 6. Pneumonie à Pneumocystis jirovecii chez un patient séropositif au VIH.
Le scanner retrouve un infiltrat en verre dépoli associé à des kystes.

 

Maladies kystiques pulmonaires et anomalies lymphoprolifératives

La LIP (Lymphocytic Interstitial Pneumonia) et la bronchiolite folliculaire correspondent à une infiltration par du tissu lymphoïde polyclonal des voies aériennes et des espaces interstitiels. Le plus souvent cette atteinte est associée à des pathologies auto-immunes: syndrome de Sjörgen (figure 7) mais aussi polyarthrite rhumatoïde, lupus systémique érythémateux. Elle peut également être associée à un état d’immunodéficience systémique : sida, déficit immunitaire commun variable(28). Au scanner, le signe prédominant est l’infiltrat en verre dépoli, diffus, bilatéral, « patchy » et périphérique. On retrouve aussi des nodules centro-lobulaires ou sous-pleuraux, des épaississements bronchiques et des septa interlobulaires, et des kystes de 1 à 30 mm dans 68 % des cas(28).

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Figure 7. Patiente présentant une LIP dans le cadre d’un Gougerot-Sjörgen.

Quels éléments aident à préciser l’étiologie ?

Il faut avant tout s’interroger sur le contexte clinique.

• Quel est l’âge du patient ? Chez les patients indemnes de pathologie pulmonaire, les kystes sont présents chez 25 % des sujets de plus de 75 ans, indépendamment du tabagisme. En revanche, les kystes pulmonaires ne sont jamais à l’état physiologique chez les patients de moins de 55 ans(29). Il paraît donc nécessaire d’approfondir les explorations chez les sujets jeunes, alors que les patients de plus de 75 ans présentant quelques kystes ne nécessiteront pas forcément d’explorations invasives.

• Quel est le sexe du patient ? La LAM sporadique est exceptionnelle chez les hommes(6).

• Quel est le contexte familial ? Existe-t-il notamment une histoire familiale de pneumothorax ? Des antécédents de pneumothorax familiaux doivent faire évoquer les pathologies suivantes : lymphangioléiomyomatose dans le cadre d’une sclérose tubéreuse de Bourneville, maladie de Marfan, maladie d’Elhers-Danlos et syndrome de Birt-Hogg-Dubé.

• Le patient est-il tabagique ? Le tabac doit faire évoquer une histiocytose pulmonaire à cellules de Langerhans ou, dans un autre contexte radiologique, une pneumonie interstitielle desquamative (DIP).

• Existe-il un contexte néoplasique ? En cas de néoplasie primitive génito-urinaire, ORL, thyroïdienne ou de sarcome, il faut évoquer en premier lieu une métastase kystique (figure 8).

• Existe-t-il des anomalies cutanées ? Selon l’aspect : macules hypomélaniques du tronc, angiofibromes faciaux, plaques fibreuses céphaliques, celles-ci orienteront vers une sclérose tubéreuse de Bourneville(7), ou fibrofolliculomes et trichodiscomes vers un syndrome de Birt-Hogg-Dubé(26).

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Figure 8. Patiente de 16 ans suivie pour un carcinome médullaire de la thyroïde, avec des métastases pulmonaires.
Sur le scanner thoracique de 2007, celles-ci correspondaient à des nodules solides, troués ou des cavités à parois
épaisses (A). Sous traitement, on retrouve en 2016 des kystes à parois fines en lieu et place des nodules (B).

Une fois le contexte clinique connu, l’analyse précise des données scannographiques est essentielle puisqu’elle permet un diagnostic étiologique exact dans 72 à 84 % des cas(2).

• Il faut d’abord penser aux anomalies associées et réaliser une acquisition complémentaire abdominopelvienne à la recherche d’une tumeur rénale qui orientera vers une LAM ou un syndrome de Birt-Hogg-Dubé.

• Au niveau du parenchyme pulmonaire :
– les kystes pulmonaires isolés orientent vers une lymphangioléiomyomatose, une histiocytose pulmonaire à cellules de Langerhans et, moins fréquent, un syndrome de Birt-Hogg-Dubé ;
– les kystes associés à des nodules orientent en première intention vers une histiocytose pulmonaire à cellules de Langerhans ou des métastases kystiques ;
– les kystes associés à des plages en dépoli évoquent une pneumocystose en première intention.

En conclusion

Les kystes pulmonaires sont souvent de découverte fortuite au scanner. La recherche d’antécédents familiaux, un contexte néoplasique ou infectieux connu, le statut tabagique permettent d’orienter les diagnostics. Le scanner permet dans un certain nombre de cas de surseoir à la biopsie chirurgicale.

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Par E. REYMOND, secteur Imagerie thoracique, radiologie centrale, CHU de Grenoble

Références

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Que faut-il penser du dosage des IgG spécifiques anti-aliments ?

Publié le 11 Avril 2017

Par : Habib CHABANE, Paris

Environ 20 % de la population des pays développés déclare souffrir d’intolérances alimentaires(1). En France, de plus en plus de personnes adoptent une alimentation sans gluten, alors que la prévalence de la maladie cœliaque est d’environ 1 %. La proportion d’individus qui suit un régime d’éviction sans justification médicale ne cesse d’augmenter.

Depuis plus d’une décennie, des tests biologiques détectant la présence d’anticorps anti-aliments se sont popularisés auprès de certains prescripteurs convaincus de leur utilité diagnostique dans la détection des intolérances alimentaires.
L’accès direct à ces tests par les patients sans prescription médicale est encore plus inquiétant. Les promoteurs de ces dosages n’hésitent pas à rattacher diverses pathologies (migraines, eczéma, polyarthrite rhumatoïde, etc.) à un mécanisme d’« intolérances alimentaires à IgG », alors que la signification de ces dosages est vivement controversée.

En quoi consiste le dosage des IgG anti-aliments ?

Il s’agit d’un test biologique effectué sur un prélèvement de sang. La majorité des tests disponibles permettent de doser l’IgG réactivité, sans distinction des sous-classes (isotypes IgG1, IgG2, IgG3 et IgG4), vis-à-vis d’extraits totaux d’aliments natifs (lait, œuf, tomate, etc.) ou ayant subi un traitement industriel ou culinaire (fromage, couscous, polenta, etc.). Parfois, il s’agit de protéines plus ou moins purifiées (gluten, caséines). La technique consiste à faire réagir le sérum du patient avec les extraits d’aliments préalablement immobilisés sur les parois d’une cupule de microplaque en polystyrène (technique ELISA pour la majorité des tests disponibles) ou sur une petite surface d’une lame de verre sur laquelle des microgouttes de ces extraits ont été préalablement immobilisées (seule Genarrayt® utilise cette
biopuce à protéine). Après une incubation d’une heure (ou plus), les IgG n’ayant pas réagi sont éliminées par lavage. Les IgG ayant réagi avec les aliments sont révélées par adjonction d’anti-IgG marquées par une enzyme. La lecture de la réaction se fait en ajoutant, après un nouveau lavage, un substrat produisant une coloration ou une fluorescence dont l’intensité est proportionnelle à la quantité d’IgG anti-aliments. L’étalonnage se fait à l’aide d’une gamme étalon de 4 à 6 points. Certaines techniques incluent un contrôle positif.

Les tests disponibles

• Le test ImuPro est probablement le plus connu en Europe. Il s’agit d’un test ELISA en microplaque développé par la société allemande R-Biopharm. Le laboratoire ne commercialise pas de réactif et effectue lui-même tous les dosages dans son laboratoire situé au Luxembourg. Le test est commercialisé via internet. Le patient commande et paie son test en ligne (245, 395 et 505 pour respectivement 90, 180 ou 270 aliments) sans prescription médicale. Puis, il se rend dans un laboratoire de ville pour effectuer le prélèvement sanguin à l’aide du kit de prélèvement qu’il a reçu. L’échantillon sanguin est acheminé vers un laboratoire situé au Luxembourg où sont centralisés tous les dosages.

Foodscan est aussi un test ELISA du concurrent britannique YorkTest Lab (Omega Diagnostics) commercialisé via internet. Foodscan propose un test qualitatif d’orientation par autoprélèvement d’une goutte de sang (kit de prélèvement) qui sera envoyé, dans un premier temps, au laboratoire YorkTest pour déterminer s’il y a des IgG vis-à-vis d’un nombre restreint d’aliments. Cette analyse préliminaire coûte environ 20 euros. Comme elle est presque toujours positive, il est suggéré au patient de la compléter par un dosage avec l’un des 2 panels (113 ou 158 aliments) pour des montants de 295 à 400 euros.
Il existe d’autres tests commercialisés au Royaume-Uni par Cambridge Nutritional Science (Food-detective et Food-print) et aux États-Unis par Biomerica (Food Intolerance ELISA de 4 à 90 aliments).

• La biopuce Genarrayt®produite au Royaume-Uni par Genesis (Omega Diagnostics) a été introduite en France il y a environ 5 ans. Son principe est identique à la biopuce ISAC®, à la différence qu’elle utilise des aliments natifs ou cuisinés, et seulement 5 protéines purifiées (alpha-lactalbumine, bêta-lactoglobuline, caséine, gliadine, transglutaminase). Son coût est d’environ 180 euros.
Pour les tests effectués par correspondance, le patient reçoit ses résultats par courrier sous forme de tableaux indiquant les aliments positifs (auxquels il est supposé être très intolérant ou moyennement intolérant) et négatifs. Les résultats sont parfois accompagnés de conseils diététiques, tout en recommandant un suivi médical. En pratique, il s’agit d’exclure pendant quelques semaines à quelques mois les aliments auxquels on est intolérant, puis de les réintroduire progressivement selon un principe de « rotation » empirique qui ne repose sur aucune étude ou concept validé.

Les critiques sur le plan technique

Bien que ces dosages aient obtenu le marquage CE, ils sont discutables sur le plan technique. La qualité des aliments utilisés n’est pas standardisée et pourrait difficilement répondre aux objectifs de standardisation. La nature précise de l’aliment n’est pas décrite (ex. :  champignon, sans autre précision), d’autres sont de composition très variable (ex. : miel). Pour aucune technique commerciale, il n’est publié la méthode d’extraction des aliments. La composition ou le profil électrophorétique des extraits ne sont pas connus. De même, la nature des antigènes (ou épitopes) reconnus par les IgG n’est pas connue.
Les coefficients de variation inter-essais réels sont souvent au-delà des normes acceptables, pouvant dépasser 20 %.
Les résultats sont exprimés en unités arbitraires par ml ou en classe, ce qui ne permet pas la comparaison des résultats d’une technique à l’autre. Il n’y a pas de contrôle de qualité interlaboratoires car très peu de laboratoires effectuent ces dosages.
Il y a un risque de rendu de résultats faussement positifs pour certains aliments, car rien ne garantit la possibilité d’une fixation non spécifique des IgG, via des lectines ou autres interactions possibles. Les aliments sont testés en double sur la biopuce Genarrayt® (Genesis) alors que sur la biopuce ISAC® chaque allergène est testé en triple. La lecture étant automatisée par l’intermédiaire d’un logiciel, le résultat devient aléatoire pour la technique Genarrayt® en cas de discordance au sein d’un même doublon.

IgG anti-aliments et pathologies

Depuis le début des années 2000, plusieurs auteurs ont rapporté l’effet bénéfique d’une diète basée sur l’éviction des aliments vis-à-vis desquels des IgG sériques ont été détectées au cours de plusieurs affections comme le syndrome du côlon irritable, la migraine, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn(2-6), etc. Certains auteurs suspectent le rôle délétère proinflammatoire des IgG anti-aliments par activation locale du système du complément ou le dépôt à distance de complexes immuns.
Plusieurs études publiées sont méthodologiquement critiquables, car elles portent souvent sur un effectif réduit de patients. Peu d’études ont été faites en double aveugle contre placebo(2,3). Dans l’étude de W. Atkinson et coll.(2) dans le syndrome de l’intestin irritable, l’effet bénéfique de l’éviction alimentaire n’a été montré que sur l’analyse secondaire en sous-population. Les durées de suivi au cours des études sont relativement courtes (12-14 semaines) ne permettant pas une évaluation à long terme des bénéfices de ces régimes. Cependant, dans l’étude de N. Mitchell et coll.(6) au terme de l’étude (12 semaines), il n’y avait pas de différence (nombre de migraines ou leur impact) entre les groupes randomisés de patients suivant un vrai régime d’éviction (groupe actif) ou un régime d’éviction factice
(groupe placebo) sur la base des IgG anti-aliments, alors qu’à 4 semaines, il y avait une différence significative entre les deux groupes. Dans l’ensemble, les études restent parcellaires. Enfin, la prévalence des IgG anti-aliments dans la population générale sans troubles digestifs n’est pas connue.

Signification des IgG anti-aliments

Chez l’enfant, P.E.D. Eysink et coll.(7) ont montré la présence d’IgG anti-protéines de lait de vache à des concentrations variables chez 264 enfants âgés de 1 an, consommant du lait de vache. La majorité d’entre eux avaient aussi des IgG anti-œuf et céréales (blé et riz). P.G. Calkhoven et coll.(8) ont montré la présence d’IgG4 anti-protéines de lait, œuf et banane chez des adolescents sains. R.C. Aalberse et coll.(9) ont montré chez 240 enfants âgés de 3 mois à 14 ans que les IgG1 anti-lait de vache, œuf, banane diminuent avec l’âge, alors que les IgG4 augmentent progressivement, ce qui pourrait témoigner de l’acquisition de tolérance vis-à-vis de ces aliments. Ces résultats sont confirmés pour l’œuf dans l’étude de M.C. Jenmaln et coll.(10). Toutefois, l’utilisation en routine du dosage des IgG anti-ovalbumine ne permet pas de différencier les allergiques des enfants tolérant l’œuf ayant ou non des IgE spécifiques détectables contre l’ovalbumine(11).
Au total, la détection d’IgG vis-à-vis des aliments couramment consommés est normale. La synthèse de ces IgG anti-aliments est un phénomène physiologique, retrouvé à tout âge. Le passage (passif ou actif) de fragments plus ou moins grands de protéines alimentaires est
physiologique et contribue à l’acquisition et vraisemblablement aussi au maintien d’une tolérance à faible dose à ces aliments par le biais des IgG4. La détection des IgG vis-à-vis de certains aliments peut aussi résulter d’une réaction croisée liée à des IgG anti-allergènes respiratoires (physiologiques) ou d’une reconnaissance par des IgG dirigées contre des épitopes glucidiques (CCD). En cas de réelle maladie inflammatoire de l’intestin, de maladie cœliaque ou toute autre situation pathologique (infection intestinale, allergie alimentaire à manifestation digestive, etc.), la quantité d’IgG anti-aliments détectées peut être très élevée, témoignant d’une altération de la barrière intestinale.

Risques des régimes d’éviction sur la base des dosages d’IgG anti-aliments

Outre les carences alimentaires, ces régimes excluant parfois plusieurs dizaines d’aliments peuvent entraîner des troubles de développement chez l’enfant, comme ce fut le cas aux États-Unis de cet enfant arrivé aux urgences dans un état de Kwashiorkor(12). L’exclusion prolongée des aliments peut aussi provoquer des néophobies alimentaires. Dans certains cas, le diagnostic d’une autre affection peut être retardé, comme par exemple une allergie alimentaire vraie, avec un risque d’accident anaphylactique lors d’une réintroduction de l’aliment. Enfin, ces régimes sont source de dépenses non justifiées pour l’achat d’aliments de substitution et de compléments alimentaires.

Position des sociétés savantes et des autorités ordinales

Dès 2005, la Société suisse d’immunologie et d’allergologie avait déclaré ces tests inutiles et insuffisamment éprouvés(13). En 2008, l’Académie européenne d’allergologie et d’immunologie clinique a confirmé que ces tests ne sont pas recommandés pour le diagnostic d’intolérance alimentaire(14). Cette position a été approuvée par l’Académie américaine d’allergologie en 2010(15). En 2015, un article mettant en garde contre l’utilisation inappropriée du dosage des IgG anti-aliments pour établir des régimes d’éviction destinés à « soigner » diverses pathologies, rappelle qu’en France un médecin biologiste a été condamné à un mois d’interdiction d’exercice pour publicité mensongère(16).
Ce médecin biologiste avait diffusé et vanté auprès des médecins prescripteurs une technique insuffisamment éprouvée, ce qui est contraire au Code de déontologie médicale. La chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins a reconnu que « le dosage d’IgG anti-aliments est scientifiquement non fondé, médicalement sans intérêt et potentiellement dangereux ».

 

Références

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L’urticaire chronique: Les médicaments déconseillés ou contre-indiqués

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Par Frédéric AUGEY, service d’immunologie clinique et allergologie, Centre hospitalier Lyon-Sud

Il est à présent admis que l’urticaire chronique (UC) est une maladie inflammatoire chronique due à un seuil bas d’activation des mastocytes (hypothèse du mastocyte « fragile »), dans un contexte fréquent d’atopie et surtout d’auto-immunité. L’hyperréactivité à de nombreux médicaments au cours de cette affection peut rendre très difficile la prise en charge thérapeutique de certains patients. Entre peurs infondées et réalité clinique, il est important de faire des recommandations personnalisées en matière de médicaments, visant à éviter les interdits inutiles mais aussi les poussées d’urticaire !

Mécanismes de l’urticaire médicamenteuse

Jusqu’à il y a une quinzaine d’années, l’apparition d’une urticaire aiguë (figure 1) et plus généralement d’une éruption au cours d’un traitement médicamenteux était invariablement qualifiée d’allergique et justifiait un interdit définitif. Depuis, une meilleure maîtrise des tests aux médicaments a permis de constater que l’urticaire médicamenteuse allergique par pontage des IgE sur les mastocytes/basophiles n’était pas la règle mais l’exception, notamment lorsque plaques et/ou angio-œdème ne sont pas associés à des signes extracutanés(1). Dans plus de 90 % des cas, il s’agit en fait de réactions d’hypersensibilité « immédiate» non allergiques (HSNA) par stimulation non spécifique des mastocytes qui ne durent le plus souvent que quelques jours. Il n’est pas rare cependant qu’un médicament initie ou surtout exacerbe une UC. Un récepteur aux opiacés et à la codéine est connu depuis longtemps. Des études récentes ont montré que MRGPRX2, récepteur mastocytaire, jouerait un rôle central dans l’urticaire par HSNA par sa liaison à de nombreux peptides et médicaments de faible poids moléculaire dont les quinolones et les curares(2).

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Figure 1. Urticaire aiguë figurée de l’enfant.

Médicaments à risque d’urticaire

Les antibiotiques, notamment les bêtalactamines, les produits de contraste iodés, les antalgiques, surtout morphiniques, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont les plus fréquemment impliqués dans la survenue d’urticaires médicamenteuses par HSNA. Ainsi, l’hypersensibilité non allergique aux AINS affecte 0,6 à 2,5 % de la population générale, et jusqu’à 40 % des patients atteints de polypose nasale(3), contrastant avec le caractère exceptionnel de l’hypersensibilité allergique immédiate. Le délai d’apparition de l’urticaire avec ces AINS est inférieur à 1 h dans 80 % des cas(4), ce qui est inhabituel dans l’HSNA.

Plusieurs familles sont concernées dans près de 90 % des cas, la prépondérance des dérivés propioniques (dont l’ibuprofène) et de l’aspirine ne reflétant probablement que leur fréquente utilisation. De 21 à 30 % des urticariens chroniques ont une HSNA aux AINS, mais une large proportion de ces patients les tolère à nouveau lorsque l’UC est en rémission(4). Il faut toujours garder à l’esprit que chaque médicament, même le plus anodin, peut « irriter » le mastocyte et être responsable ou co-responsable d’une poussée d’urticaire. Ceci peut être aussi exceptionnellement observé avec les anti-H1 et les corticoïdes (urticaires paradoxales), voire des topiques (antiacnéiques, décontractants musculaires, etc.).

Situations à risque

Hormis pour les classes les plus à risque d’HSNA ou en cas de forte posologie, il est rare que la prise d’un médicament suffise à déclencher à elle seule une poussée d’urticaire. L’initiation simultanée de plusieurs traitements multiplie, en revanche, le risque d’une telle poussée (effet cocktail). Ce risque est maximal en cas d’association d’antibiotiques et d’AINS, prescription hélas fréquente. D’autres facteurs sont à prendre en considération : asthénie, états infectieux, notamment viraux, chaleur, fièvre élevée, situations de stress psychologique, traumatismes, sevrage en corticoïdes et bien sûr mastocytose. La petite enfance avec son cortège d’infections virales est une période à risque d’HSNA, du fait d’un rapport poids/posologie défavorable.

De nombreux enfants sont ainsi déclarés à tort « allergiques » aux bêtalactamines et s’en trouvent pénalisés par la suite. La chirurgie, y compris dentaire, est une situation délicate du fait de l’administration concomitante en période de stress de multiples traitements anesthésiques, antalgiques et antibiotiques. Des UC peuvent enfin voir le jour par effet rebond à la phase de sevrage d’une corticothérapie générale prescrite, à tort de notre point de vue(5), pour soulager des urticaires aiguës ou plus rarement des douleurs aiguës (angines, sinusites, lumbagos).

Prévention de l’urticaire Iatrogène

Pour prévenir ou limiter les réactions d’urticaire par HSNA, il convient d’abord d’identifier les patients à risque. Ceci est aisé lorsqu’un patient se prévaut de multiples urticaires médicamenteuses (et affirme « être allergique à tout »). Exceptionnellement, à l’inverse, l’HSNA est limitée à une classe thérapeutique. La notion d’une double intolérance aspirinepénicilline est, dans notre expérience, un bon marqueur de risque ainsi qu’une UC active. La seconde mesure fait appel au bon sens : un médicament ne doit être pris qu’à bon escient, ce qui ne va pas toujours de soi. Les traitements prescrits par facilité, tels AINS ou corticoïdes dans les états infectieux, les médicaments de confort sont à éviter chez l’urticarien. Une monothérapie doit être la règle et non l’exception. Lorsque plusieurs traitements s’imposent, les posologies doivent être plutôt basses, les prises fractionnées, l’introduction échelonnée.

Les produits de contraste iodés, de préférence non ioniques, et les traitements parentéraux sont à administrer doucement. En cas d’indication importante d’AINS, les anti-Cox2 sont à privilégier car ils induisent une production moindre de leucotriènes que les anti-Cox1, mais leur meilleure tolérance ne se vérifie qu’en l’absence d’HSNA au paracétamol(3). S’il y a une situation à risque, un anti-H1 de 2e génération à titre préventif sera débuté 2 ou 3 jours avant et prolongé de même. Les anti-H1 de première génération, telle l’hydroxyzine, ne sont utiles qu’immédiatement avant un geste à risque. Les antileucotriènes (montelukast) peuvent être utilisés pour prévenir les urticaires aux AINS (plus rarement à d’autres médicaments).

À l’inverse, aucun geste ou traitement n’est contre-indiqué a priori chez l’urticarien chronique, mais une poussée incite bien sûr à les différer. Il est important d’expliquer au patient que les urticaires par HSNA ne présentent pas de risque vital même en cas d’angio-œdème et que le degré d’hypersensibilité varie au cours de la vie. Un asthme actif ou un syndrome de Fernand Widal associés à l’urticaire requièrent cependant une particulière vigilance, car l’hyperréactivité bronchique peut être asphyxiante.

Que faire si un médicament a déjà induit une poussée ?

Lorsqu’un médicament important ayant déjà induit une poussée d’urticaire mérite d’être repris, il faut affiner l’interrogatoire (encadré) qui permet le plus souvent à lui seul de distinguer HSNA et allergie médicamenteuse. En cas d’éléments discordants ou d’interrogatoire peu informatif, des tests (pricks, figure 2, et IDR) deviennent nécessaires, d’autant plus qu’il s’agit de bêtalactamines.

Ils doivent être réalisés dans une unité hospitalière spécialisée et suivis d’une réintroduction du médicament s’ils sont négatifs. En cas d’allergie démontrée, l’étude de réactions croisées permet souvent de proposer des alternatives. La décision de réaliser ou non des tests doit tenir compte aussi d’un patient réticent ou à l’inverse d’une situation d’urgence.

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Figure 2. Prick positif à l’amoxicilline (témoin positif : histamine).

Et en cas d’angio-œdème ?

La survenue d’un angio-œdème sous médicament est, contrairement à une idée répandue, tout à fait compatible avec une HSNA. Devant un angio-œdème isolé, sans plaques associées, se pose cependant la question de son origine bradykinique. La résistance aux anti-H1et/ou aux corticoïdes et la prise d’un médicament à risque d’angiooedème bradykinique (IEC, sartan, gliptine, inibiteur de m-TOR, estrogène ou anti-androgène) sont en faveur de la première hypothèse et incitent à son arrêt définitif du fait de la gravité potentielle. À l’inverse, un angio-œdème même isolé répondant bien aux anti-H1 donc présumé histaminique, sans critère en faveur d’une hypersensibilité allergique (encadré ci-dessous), autorise la poursuite ou reprise du traitement quel qu’il soit. Il existe cependant de rares formes mixtes bradykinique et histaminique d’angio-oedème pour lesquelles la conduite à tenir reste à définir(6).

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Traitements de l’urticaire chronique : précautions d’emploi

Antihistaminiques H1

Les anti-H1 de 2e génération doivent être privilégiés à tout âge. Ils n’ont pas d’AMM pour le nourrisson (desloratadine après un an, loratadine, cétirizine et lévocétirizine après 2 ans, autres molécules après 12 ans). Les anti-H1 de 1re génération sont déconseillés chez le jeune enfant (somnolence) et surtout chez la personne âgée(7) où les effets anticholinergiques et alphabloqueurs induisent de multiples effets adverses y compris cardiovasculaires et psychiatriques. En France, le Centre de références des affections tératogènes considère comme utilisables à posologie AMM, quel que soit le terme de la grossesse et en cours d’allaitement, cétirizine, lévocétirizine, loratadine, desloratadine, fexofénadine, (azélastine seulement en cours d’allaitement). Des ajustements posologiques sont parfois nécessaires pour certains anti-H1 (tableau ci-dessous), tandis que des antécédents de troubles du rythme cardiaques et notamment de QT long inciteront à éviter, outre les anti-H1 de 1re génération, ébastine, rupatadine, et mizolastine.

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Autres traitements de l’urticaire chronique

L’omaluzimab a une AMM européenne dans le traitement de l’UC « spontanée » depuis février 2014 en cas d’effet insuffisant des anti-H1. Il est contre-indiqué avant 12 ans, chez la femme enceinte ou allaitante. Une helminthiase doit au préalable être recherchée au sein ou au retour d’une zone d’endémie. Des antécédents de syndrome de Churg et Strauss incitent à la prudence. De nombreux autres traitements sont encore utilisés hors AMM dans cette affection : parmi eux, le montelukast a pour principales contre-indications l’enfant de moins de 15 ans et l’allaitement, la ciclosporine, l’hypertension artérielle et l’insuffisance rénale, le méthotrexate, les insuffisances hépatique et rénale sévères, une cytopénie préexistante, la grossesse et l’allaitement.

Références

1. Cousin F, Catelain A, Philips K et al. L’hypersensibilité immédiate est rarement en cause dans l’allergie aux médicaments. Ann Dermatol Venereol 2003 ; 130 : 321-4. Rechercher l’abstract
2. Mac Neil BD, Pundir P, Meeker S et al. Identification of a mast-cell-specific receptor crucialfor pseudo-allergic drug reactions. Nature 2015 ; 519 : 237-40. Rechercher l’abstract
3. Doña I, Blanca-López N, Jagemann LR et al. Response to a selective COX-2 inhibitor in patients with urticaria/ angioedema induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Allergy 2011 ; 66 :1428-33. Rechercher l’abstract
4. Doña I, Blanca-López N, Torres MJ et al.NSAID-induced urticaria/angioedema does not evolve into chronic urticaria: a 12-year follow-up study. Allergy 2014 ; 69 : 438-44. Rechercher l’abstract
5. Augey F, Nosbaum A, Berard F et al. Corticosteroids should not be used in urticaria because of the potential risk of steroid dependence and development ofsevere anti-H1- resistant urticarial. Eur J Dermatol 2011; 21: 1. Rechercher l’abstract
6. Giard C, Nicolie B, Lefebvre-Lacoeuille C et al.Angioedema induced by oestrogen contraceptives is mediated by bradykinin and is frequently associated with urticarial. Dermatology 2012 ; 225 : 62-9. Rechercher l’abstract
7. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. The EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO Guideline for thedefinition, diagnosis and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014 ; 69 : 868-87. Rechercher l’abstract

Un nouvel algorithme en deux étapes pour le traitement de la BPCO

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Le traitement pharmacologique de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est très uniformément basé sur des bronchodilatateurs à longue durée d’action (LABD), soit un antagoniste muscarinique à action prolongée (LAMA) ou un β-agoniste à action prolongée (LABA), et des corticostéroïdes inhalés ICS). De plus, la plupart des patients sont finalement traités par une combinaison des trois (LAMA / LABA / ICS ou « triple thérapie »), indépendamment de leur gravité et de leur niveau de risque. En outre, une grande proportion de patients reçoivent la thérapie triple comme traitement initial [1]. Nous proposons un nouvel algorithme de traitement simple basé sur la sévérité des symptômes et des phénotypes ou traits traitable (figure 1).

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Un algorithme en deux étapes pour le traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive. MMRC: échelle de dyspnée modifiée du Conseil de recherches médicales; LABA: β-agoniste à action prolongée; LAMA: antagoniste muscarinique à action prolongée; ICS: corticostéroïdes inhalés.

Une fois que le diagnostic de la BPCO a été confirmé par la spirométrie, la première décision est de savoir s’il faut prescrire soit une thérapie LABD soit une double bronchodilatation (LABA / LAMA). Cette décision devrait être basée sur le niveau de dyspnée (mesuré par l’échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales modifiée et la fréquence des exacerbations). Les patients avec un score de mMRC de un et zéro ou une exacerbation au cours de l’année précédente peuvent commencer le traitement avec un LAMA, tandis que les patients avec un score mMRC supérieur à un ou avec plus d’une exacerbation l’année précédente devrait commencer avec un LABA / LAMA combinaison. Il est très inhabituel pour un patient d’être diagnostiqué avec BPCO à un stade de la maladie si grave qu’il faudrait une thérapie initiale plus intensive. Dans tous les cas, même dans de telles circonstances, il semble raisonnable d’initier un traitement avec une combinaison LABA / LAMA et d’observer la réponse avant d’introduire d’autres thérapies de deuxième ligne. Nous recommandons une thérapie initiale avec un LAMA parce que, malgré l’efficacité broncodilatatrice similaire des LABA, Les LAMA fournissent une protection supérieure contre les exacerbations [2]. Cependant, les LABA peuvent être une option en particulier s’il n’y a pas d’antécédents d’exacerbations.

La sélection de la thérapie initiale avec une combinaison LABA / LAMA pour les patients présentant une dyspnée plus intense (mMRC 2+) est basée sur les meilleurs résultats obtenus avec cette combinaison versus bronchodilatateur en monothérapie chez les patients avec un score de dyspnée mMRC supérieur à un en termes de fonction pulmonaire , Les symptômes et la qualité de vie [3]. De plus, cette combinaison est préférée à une combinaison LABA / ICS comme thérapie initiale car elle procure une amélioration significative de la fonction pulmonaire sans risque d’effets secondaires associés à une utilisation à long terme des ICS, comme la pneumonie [4]. Il convient toutefois de noter que l’information sur la sécurité à long terme des combinaisons LAMA / LABA fait toujours défaut. La recommandation de la thérapie initiale avec une association LABA / LAMA chez les patients ayant plus d’une exacerbation au cours de l’année précédente est justifiée par son efficacité supérieure par rapport à la monothérapie LAMA dans la prévention des exacerbations [5] et surtout pour sa supériorité par rapport aux combinaisons LABA / ICS La prévention des exacerbations [6]

Après un traitement par LAMA, un patient atteint de BPCO légère peut rester stable avec une dyspnée améliorée et aucune exacerbation. Dans ce cas, le traitement doit être poursuivi; Cependant, si la dyspnée ne s’améliore pas ou ne se détériore pas avec le temps, ou si les exacerbations deviennent fréquentes, le traitement devrait être intensifié jusqu’à une combinaison LABA / LAMA. Lors d’un traitement avec une combinaison LAMA / LABA, soit comme traitement initial, soit après step-up, les patients peuvent rester stables et doivent continuer avec la même thérapie. Cela comprend la présence d’une exacerbation ambulatoire par an. Il s’agit évidemment d’un seuil arbitraire, mais nous pensons que la présentation d’une exacerbation légère ou modérée par année ne devrait pas être une raison d’ajouter un médicament de deuxième intention (habituellement un anti-inflammatoire) en raison du risque associé d’effets secondaires. Toutefois, cette décision devrait être prise par le médecin au cas par cas, en tenant compte de l’équilibre entre les avantages attendus et les risques.

S’il y a détérioration des symptômes, ou si le patient subit plus d’une exacerbation au cours d’une année ou s’il doit être hospitalisé pour une exacerbation pendant la thérapie LABA / LAMA, un traitement accru doit être envisagé. Ces patients sont très difficiles et devraient être traités par des professionnels expérimentés dans des environnements où les tests de diagnostic appropriés sont disponibles. La raison à cela est qu’aucune approche unique n’est valable pour tous les patients de cette catégorie [7].La plainte la plus fréquente parmi les patients atteints de MPOC est une augmentation du nombre d’exacerbations ou de leur gravité, auquel cas une approche pharmacologique thérapeutique spécifique doit être établie en fonction du phénotype. Les ICS sont les médicaments anti-inflammatoires les plus largement étudiés et les plus largement utilisés contre la MPOC. Ils sont indiqués pour la prévention de l’exacerbation en combinaison avec des bronchodilatateurs. Des données récentes suggèrent que les effets préventifs de l’ICS sur l’exacerbation de la BPCO sont plus élevés chez les patients présentant un profil inflammatoire éosinophile (c’est-à-dire Th2), ce qui peut être démontré par des concentrations élevées d’éosinophiles dans le sang périphérique [8]. Études prospectives. Il existe également un consensus sur le fait que les patients atteints de BPCO et les caractéristiques de l’asthme (comblement de l’asthme et de la BPCO) doivent être traités avec des ICS en plus des bronchodilatateurs [9]. En revanche, les niveaux d’efficacité insignifiants de l’ICS par rapport aux bronchodilatateurs chez les patients présentant de faibles taux d’éosinophiles dans le sang, ainsi que le risque d’effets secondaires associés à leur utilisation à long terme, déconseillent leur indication dans ce contexte.

Cependant, ICS ne sont pas la seule option après les bronchodilatateurs doubles. Le roflumilast est un anti-inflammatoire oral efficace qui a été démontré pour réduire l’exacerbation chez les patients atteints de BPCO sévère et de bronchite chronique lorsqu’ils sont utilisés en combinaison avec un LABD, une combinaison LABA / ICS ou même en plus de la thérapie triple [10]. Malheureusement, son utilisation est associée à des événements indésirables fréquents tels que la perte de poids, des nausées et des diarrhées qui peuvent limiter la tolérabilité du médicament.

Bien que l’essai de Broncus avec N-acétylcystéine (NAC) ait été négatif, des études récentes réalisées en Asie ont montré des exacerbations significativement réduites avec des mucolytiques comme la carbocystéine ou le NAC à des doses élevées (600 mg deux fois par jour), particulièrement chez les patients à haut risque, Ou de deux ou plusieurs exacerbations fréquentes au cours de l’année précédente, ou les deux) [11].

L’utilisation de macrolides a été associée à une variété d’effets au-delà de leur activité anti-infectieuse. Le macrolide le plus largement utilisé est l’azithromycine et plusieurs essais ont démontré l’efficacité de son administration à long terme dans la prévention des exacerbations [12], en particulier chez les patients atteints de BPCO grave qui souffrent d’exacerbations fréquentes (plus de trois épisodes par an) – inhalation thérapeutique [13]. Cependant, l’utilisation à long terme de macrolides peut être associée à des effets secondaires importants et au risque de développer une résistance bactérienne [12].

Récemment, Cabrera et al. [14] ont démontré qu’un algorithme simple basé sur la dyspnée et la fréquence des exacerbations classifiait les patients d’une manière similaire à la nouvelle stratégie GOLD; Cependant, ils ont également utilisé la fréquence des exacerbations comme indicateur de l’introduction des CSI. Fait intéressant, ils ont utilisé le même point de coupure que dans notre algorithme (celui d’un score de mMRC de 2+) pour recommander deux bronchodilatateurs. Il est à noter que leur algorithme a été publié avant les résultats de l’essai FLAME est devenu disponible [6]. L’algorithme publié par Cooper et Barjaktarevic [15] est très semblable à notre propre proposition et suggère l’utilisation de la bronchodilation double dans tous les cas avant que d’autres médicaments ne soient considérés. En outre, ils proposent une thérapie orientée vers le phénotype en plus d’une combinaison LABA / LAMA pour les cas les plus graves, tels que les patients qui souffrent d’exacerbations malgré une bronchodilatation maximale. Nous avons étendu cet algorithme en proposant l’utilisation d’une thérapie orientée phénotype pourceux qui exacerbent au-dessus des bronchodilatateurs doubles, sur la base d’un algorithme précédent développé exclusivement pour les exacerbateurs [7]. Cette proposition peut également être considérée comme une approche basée sur des phénotypes car elle sélectionne les différents traitements en fonction des caractéristiques des patients qui identifient les répondants aux médicaments.

References

  1. Vogelmeier C,Hederer B,Glaab T, et al.
  2. Buhl R,Maltais F,Abrahams R, et al.
  3. Vogelmeier C,Paggiaro PL,Dorca J, et al.
  4.  Wedzicha JA,Banerji D,Chapman KR, et al.
  5. Miravitlles M,D’Urzo A,Singh D, et al.
  6. Pavord ID,Lettis S,Locantore N, et al.
  7. Sin DD,Miravitlles M,Mannino DM, et al.
  8. Martinez FJ,Calverley PM,Goehring UM, et al.
  9. Tse HN,Raiteri L,Wong KY, et al.
  10. Uzun S,Djamin RS,Kluytmans JA, et al.
  11. Cabrera C,Casanova C,Martín Y, et al.
  12. Cooper CB,Barjaktarevic I




L’embolie pulmonaire en ambulatoire

La stratification du risque de mortalité est l’élément clé de la prise en charge des embolies pulmonaires diagnostiquées aux urgences : lorsque le risque est bas, il est possible de prendre en charge ses patients intégralement en ambulatoire. Le Pr Patrick Mismetti (chef de pôle urgences/réanimation, CHU de Saint Etienne) a détaillé le processus de stratification du risque à l’occasion d’une session sur la cardiologie ambulatoire aux urgences des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie 2017.

  1. Score de Genève pour évaluer le risque

Depuis la mise en place en 2014 des recommandations européennes (ESC) sur la stratégie diagnostique des embolies pulmonaires, la gestion qui prend en compte la probabilité (haute ou basse) est devenue de mise.

Pour établir le risque, l’urgentiste se fonde désormais sur l’analyse clinique et la recherche de facteurs de risque ou de gravité : score de Genève (âge, antécédents, fréquence cardiaque, La stratification du risque de mortalité est l’élément clé de la prise en charge des embolies pulmonaires diagnostiquées aux urgences : lorsque le risque est bas, il est possible de prendre en charge ses patients intégralement en ambulatoire. Le Pr Patrick Mismetti (chef de pôle urgences/réanimation, CHU de Saint Etienne) a détaillé le processus de stratification du risque à l’occasion d’une session sur la cardiologie ambulatoire aux urgences des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie 2017.

Score de Genève pour évaluer le risque

Depuis la mise en place en 2014 des recommandations européennes (ESC) sur la stratégie diagnostique des embolies pulmonaires, la gestion qui prend en compte la probabilité (haute ou basse) est devenue de mise.

Pour établir le risque, l’urgentiste se fonde désormais sur l’analyse clinique et la recherche de facteurs de risque ou de gravité : score de Genève (âge, antécédents, fréquence cardiaque, douleur du mollet, chirurgie récente, cancer…).


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En l’absence de risque élevé , une mesure des D dimères ajustés à l’âge est réalisée.

Si cette valeur est négative, aucune investigation complémentaire n’est réalisée.

Dans le cas contraire, un angioscanner thoracique (en l’absence d’insuffisance rénale) ou une scintigraphie seront prescrits.

  • En cas de risque élevé et de signes de choc une échographie cardiaque est réalisée très rapidement. Un traitement de reperfusion peut être proposé en cas d’embolie sous segmentaire.

  • En cas de risque élevé et d’instabilité hémodynamique , l’angioscanner thoracique ou la scintigraphie sont réalisés sans mesure préalable des D dimères.

    2. Score de PESI simplifié pour déterminer le traitement

    Le score sPESI (simplified pulmonary severity index) permet de déterminer si un patient peut être traité en externe.

    Ce score prend en compte

    – l’âge > 80 ans –1 point

    – les antécédents de cancer –1 point

    – l’existence d’une pathologie cardiaque ou pulmonaire – 1 point

    – un pouls >110 par minute – 1 point

    – une pression artérielle systolique < 100 mmHg – 1 point

    – une saturation < 90 % – 1 point

    Seuls les patients dont le score sPESI est nul peuvent être pris en charge en ambulatoire et à condition que leur environnement social et médical le permette.

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  • Des calculateurs de score sont disponibles en ligne.

  • On lui associe une mesure de biomarqueurs – BNP, NT ProBNP, troponine – et une analyse de la fonction ventriculaire droite par échographie ou angioTDM.

    Le score sPESI détermine le traitement

    Une fois le diagnostic établi, la stratification du risque de mortalité à court terme permet de définir les stratégies thérapeutiques.Seuls les patients qui présentent un risque faible de mortalité (score sPESI = 0) peuvent faire l’objet d’une sortie précoce ou d’un traitement ambulatoire après s’être assuré de la compréhension et de la compliance du patient vis-à-vis des contraintes inhérentes au traitement et à condition d’un parcours de soins ait été préalablement défini

    Des consultations de suivi indispensables

    La prise en charge en ambulatoire est similaire en terme de risque de récurrence à 14 jours et 90 jours, mais le risque de saignement majeur à 2 semaines est légèrement majoré (1,2 % contre 0 %).

    Pour proposer cette approche, un réseau collaboratif entre les urgences, la cardiologie et la médecine de ville est indispensable. D’autres éléments doivent être pris en compte tels que les conditions sociales, l’adhésion à un programme d’éducation thérapeutique, la possibilité de suivi du traitement…

    Les consultations de suivi sont indispensables afin de mener une analyse étiologique, de rechercher un cancer ou une thrombophilie, d’adapter le traitement, et de rechercher des signes de mauvaise tolérance ou de mauvaise compliance.

    REFERENCE:

  • Mismetti P. Gestion ambulatoire “Fast Track” aux urgences. L’embolie pulmonaire.

Quelle anticoagulation après embolie pulmonaire ?

Malgré l’arrivée des anticoagulants oraux directs (AOD), la durée du traitement des phlébites et des embolies pulmonaires n’a pas été modifiée. Seules deux options sont possibles : un traitement court (3 à 6 mois) ou une prescription à vie. Le choix sera effectué en prenant en compte les facteurs de risque de récidive thromboembolique mais aussi de saignement, le taux de létalité et la préférence du patient. C’est la conclusion à laquelle est parvenue le Dr Francis Couturaud (Brest) en effectuant une analyse de la littérature qu’il a présentée à l’occasion des Journées Européennes de la SFC (JESFC 2017).

L’analyse des circonstances

Lorsque l’accident thromboembolique est pris en charge, l’analyse des circonstances de survenue est essentielle pour adapter le traitement.

En effet, trois grandes situations peuvent être individualisées.

  • Lorsque la phlébite ou l’embolie pulmonaire surviennent dans un contexte de facteur de risque persistant – cancer, maladie inflammatoire chronique – le traitement anticoagulant doit être prescrit pendant une durée supérieure à 6 mois et tant que la pathologie est active ou traitée.

  • Quand l’accident est concomitant d’un facteur de risque majeur mais transitoire (chirurgie, traumatisme, immobilisation, grossesse, supplémentation en estrogènes) le traitement anticoagulant est prescrit sur une durée courte : 3 à 6 mois.

  • Enfin, l’occlusion veineuse peut survenir en dehors de tout facteur de risque transitoire ou à long terme . Et c’est dans cette circonstance particulière que la prise en charge est plus sujette à caution. Avant tout, un dosage des facteurs pro-thrombotiques (mutation du facteur V Leiden, déficit en protéine S, C ou en antithrombine) est de mise. En présence de l’un de ces facteurs de risque de thrombophilie ou lorsque les accidents thromboemboliques se répètent sans cause retrouvée, un traitement à vie doit être instauré.

En l’absence de facteurs de risques

Lorsqu’aucun facteur de risque – persistant, transitoire majeur ou biologique – n’est retrouvé, la situation doit être analysée finement en prenant en compte le sexe, le type d’accident, l’existence d’un éventuel facteur de risque transitoire minime (immobilisation partielle, voyage en avion). Doivent aussi être précisés le risque de saignement et la préférence du patient.

Pour les hommes et les personnes atteintes d’embolie pulmonaire isolée, un traitement à vie est recommandé (recommandation ESC 2014, ACCP 2016).

Chez les femmes ou en cas de phlébite isolée , la durée du traitement peut être comprise entre 3 et 6 mois.

Pour le Dr Couturaud, « ce choix thérapeutique est fondé sur les résultats de l’étude françaises PADIS [2] qui a confirmé que le ratio entre le risque de récidive fatale et le risque de saignement grave est défavorable au traitement anticoagulant prescrit pendant plus de 6 mois chez les personnes qui ont souffert de thrombose veineuse profonde : l’incidence annuelle des récidives est en effet de 9 %, mais celle des récidives mortelles est limitée à 0,45 % (ces chiffres sont respectivement de 9 % et 1,1 % pour les embolies pulmonaires). Face à ce risque de récidive mortelle de maladie thromboembolique, il fait prendre en compte le risque de saignement mortel sous anticoagulant. Chez les jeunes et les personnes sans comorbidités 3 % par an avec les AVK (chiffre abaissé de 20 % avec des AOD), chez les plus âgés ou en cas de comorbidité jusqu’à 30 % par an avec les AVK (diminué de 20 % avec des AOD) ».

4 questions à poser au patient sur la perception du risque
A l’occasion des consultations de suivi – et en particulier celle du premier mois – il est important de faire préciser au patient 4 points concernant sa perception, son degré de connaissances sur les risques individuels et la prévention de la maladie thromboembolique.

-Les symptômes initiaux ont-ils généré une anxiété à court et à long terme ?

-A-t-il pris conscience du risque de décès grâce aux informations données à son admission aux urgences ?

-S’est-il imposé des restrictions d’activité ?

-A-t-il adopté un comportement tourné vers la prévention secondaire d’un nouvel épisode ?

Article du Dr Isabelle Catala paru sur the heart.org Medscape du 03 février 2017

REFERENCES:

  1. Couturaud F. Quel traitement anticoagulant au décours d’une embolie pulmonaire ? JESFC 2017.

  2. Couturaud F, Snachez O, Pernod G et coll. Six Months vs Extended Oral Anticoagulation After a First Episode of Pulmonary Embolism: The PADIS-PE Randomized Clinical Trial. JAMA 2015 Jul 7;314(1):31-40. doi: 10.1001/jama.2015.7046.

Diagnostic d’embolie pulmonaire : entre risque létal et surdiagnostic

En 2014, les recommandations européennes de diagnostic et prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP) ont été revues. Elles mettent l’angioscanner au cœur du diagnostic. Retour sur l’algorithme diagnostique, le risque de surdiagnostic et la problématique des femmes enceintes avec le Dr Yonathan Freund (CHU Pitié Salpêtrière, Paris) à l’occasion des Journées Européennes de la SFC (JESFC 2017)[1].

L’arrivée du scanner multibarrettes

« Avec l’introduction du scanner multibarrettes à la fin des années 1990, on a diagnostiqué plus d’embolies pulmonaires. Mais la mortalité globale ne bouge pas … Ce qui suggère que l’on est en situation de surdiagnostic. Certaines de ces embolies pulmonaires auraient probablement pu ne pas être traitées » souligne d’entrée Yonathan Freund (CHU Pitié Salpêtrière, Paris).

En effet, la peur de rater une embolie motiverait 50% des demandes d’angioscanner selon une enquête. Or si l’angioscanner constitue l’examen diagnostique de référence, tous les sujets suspects d’EP ne relèvent pas d’un angioscanner. En dessous d’un risque de 1,8% d’EP, le bénéfice/risque est négatif.

La peur de rater une embolie motiverait 50% des demandes d’angioscanner selon une enquête.

D’où l’introduction des D-Dimères…

« Les D-dimères ont une valeur prédictive négative excellente quand la prévalence est faible. En revanche – la valeur prédictive négative variant avec la prévalence – ils sont bien moins discriminants quand la prévalence s’élève » rappelle Y Freund.

Les scores de risque : Wells et Genève

C’est pourquoi, en amont, on utilise des scores cliniques. Ils sont destinés à écarter les situations avec forte prévalence pour lesquels l’angioscanner sera prescrit indépendamment des D Dimères. Les scores structurés recommandés sont les scores simplifiés de Wells et de Genève.

Dans les autres cas le dosage des D-Dimères conditionne l’angioscanner. Le seuil est des D Dimères est de 500 ng/ml.

Mais passés 50 ans, il faut dorénavant les ajuster à l’âge avec un seuil =âge x 10 ng/ml. Cet ajustement permet d’exclure 30% d’EP chez les plus de 75 ans.

L’ajustement des D-dimères à l’âge permet d’exclure 30% d’EP chez les plus de 75 ans.

L’évaluation de la probabilité clinique combinée au dosage des D-Dimères permet d’écarter le diagnostic d’EP chez 30 % des patients.

Néanmoins les D-Dimères sont peu spécifiques (faux positifs) avec à la clé un nombre important d’angioscanners négatifs. Et le nombre d’angioscanners a doublé ces dernières années aux urgences… Un nouveau score de risque a été développé pour y remédier, le PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria). Il a pour but d’identifier les patients chez qui une EP peut être exclue sans dosage de D-Dimères. Mais sa performance établie par des travaux aux Etats-Unis n’a pu être à ce jour validée en Europe, les études européennes ayant montré que son application ferait manquer 5-7% des EP.

Quelle place pour les autres imageries ?

A noter:

  • L’IRM, peu sensible, n’a aucune place dans le diagnostic.

  • L’échocardiographie transthoracique, destinée à évaluer la surcharge ventriculaire droite, ne fait pas partie du bilan diagnostique chez les patients non à haut risque.

  • La scintigraphie peut être envisagée comme un examen de première intention lors de la grossesse, un contexte allergique, une insuffisance rénale sévère ou un myélome.

Stratégie diagnostique en pratique

En résumé, la stratégie diagnostique recommandée distingue

– Les situations à haut risque (suspicion d’EP aiguë associée à une mortalité de 10% dans les premières heures et de 50% à 30 jours) caractérisées par des signes de choc ou PAS inférieure à 90 mm Hg ou une chute de PAS de plus de 40 mm Hg plus de 15 min. Il faut alors faire un angioscanner en urgence dès que le patient est stable.

– Les situations non à haut risque: il faut alors évaluer d’abord le score clinique

. Si le score clinique est élevé: faire un angioscanner

. Si le score clinique faible ou intermédiaire: se référer aux D-Dimères et faire un angioscanner seulement si les D-Dimères sont positifs

Problématique des femmes enceintes

« Chez la femme enceinte contrairement à ce qu’on imagine, la prévalence de l’EP est faible: 4% sur l’ensemble de la grossesse. Néanmoins, elle s’élève au dernier trimestre. Et on ne peut pas se permettre de passer à côté. Or les D-Dimères sont physiologiquement élevés. Des valeurs seuils adaptées ont été proposées.

A savoir :- 1er trimestre: 750 ng/ml, – 2ème trimestre: 1000 ng/ml, – 3ème trimestre:1200 ng/ml. Néanmoins ces seuils ne sont pas validés dans les recommandations (le seuil de 500 ng/ml reste opposable).

« Par ailleurs il n’y a pas d’algorithme diagnostique précisément défini chez la femme enceinte. Alors que faire, sachant qu’il faut en moyenne irradier 21 femmes pour diagnostiquer une EP ? » précise le Dr Freund

Il faut en moyenne irradier 21 femmes pour diagnostiquer une EP – Dr Yonathan Freund

« Kline [2] propose de se passer d’une imagerie si on n’est pas au troisième trimestre, en absence d’échodoppler des membres inférieurs positif, de facteurs de risque surajoutés, de probabilité clinique élevée, et si le score de PERC est négatif ainsi que les D-Dimères ajustés au terme. En revanche si un seul de ces items n’est pas rempli, une imagerie doit être pratiquée » résume Y Freund.

L’imagerie est toutefois adaptée pour limiter le nombre d’examens non conclusifs.

« Les recommandations ESC préconisent chez la femme enceinte de commencer par une radiologie. Si la radiologie est normale il faut alors privilégier l’angioscanner, mais si elle est anormale, on préfèrera une scintigraphie. »

Article de Pascale Solère, publié sur Medscape du 03 février 2017

REFERENCES :

  1. Session SFMU/SFC. « Embolie pulmonaire : des recommandations à la pratique « Stratégie diagnostique. Yonathan Freund 27ème Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie. « Paris, 13 janvier 2016.

  2. Kline J et al. Emergency Evaluation for Pulmonary Embolism, Part 2: Diagnostic Approach. J Emerg Med. 2015;49:104-17.

La cigarette électronique : où en est-on ? l’exemple de la France

La cigarette électronique s’est imposée rapidement sur le marché international, mais elle inquiète car elle pourrait ne pas être sans danger, représenter un moyen d’initiation des jeunes à la nicotine, et rendre impossible l’application de fumer du tabac dans les lieux clos et couverts. Sa place comme moyen d’arrêt du tabac est en cours d’évaluation. Les études, encore partielles mais rapidement évolutives, indiquent que si la cigarette électronique doit être surveillée et réglementée, elle est aussi une opportunité nouvelle car son développement est accompagné d’une baisse notable du tabagisme dans plusieurs pays et notamment en France.

Le tabac dans le monde

Le tabac tue un fumeur sur deux, soit en France 78 000 personnes par an ou 215 par jour. C’est une menace sévère et à court terme chez la femme enceinte. Le tabac est la première cause évitable de décès dans le monde(1,2). L’industrie du tabac développe pourtant des trésors d’ingéniosité pour maintenir, voire renforcer, l’addiction des fumeurs et rendre dépendants enfants et adolescents(3). Les mesures efficaces contre le tabac font l’objet d’un tel consensus scientifique qu’elles sont réunies dans un traité international (la Convention cadre de lutte anti-tabac ou CCLAT) ratifié par la France dès 2004 : interdiction de la publicité, augmentation dissuasive et répétée des taxes, protection des non-fumeurs, éducation et aide à l’arrêt de la consommation.
En France, un certain nombre de mesures ont été prises par des gouvernements successifs depuis la loi Veil de 1976. La mesure la plus dissuasive auprès des fumeurs est l’augmentation répétée des taxes(4). Les augmentations qui ont suivi la loi Evin de 1991 à 1997, le Plan cancer de Jacques Chirac et Jean-François Mattéi (2003-2004) avec un triplement des prix, ont réduit de moitié les volumes de ventes de tabac d’une part, et les cancers du poumon des hommes de 35-44 ans d’autre part. La promotion des thérapeutiques du sevrage tabagique (1997-2002), l’aide à ce sevrage avec un forfait de prise en charge par l’Assurance maladie ne sont pas des mesures suffisantes pour avoir un impact mesurable sur le niveau du tabagisme. La période de 2004 à 2011 est en opposition par rapport aux engagements pris par la France en ratifiant la CCLAT. La cogestion du marché par le ministère du Budget et l’industrie du tabac a conduit à des augmentations de prix (et non de taxes) destinées à augmenter les profits tout en maintenant le volume des ventes(5). La cigarette électronique ou e-cigarette a fait une entrée remarquée, et a modifié le paysage de la lutte contre le tabagisme depuis 2012.

La cigarette électronique ou e-cigarette

Inventée en Chine par Hon Lik en 2006, la cigarette électronique de deuxième ou troisième génération est disponible sur un marché qui se développe de manière spectaculaire(6,7). En France, en 2014, on estime à 3 millions (6 % des 15-75 ans) le nombre d’utilisateurs, dont 57 % « vapotent » de manière quotidienne. Si 12 millions de Français ont essayé l’e-cigarette, soit plus du quart des Français, 98 % sont des fumeurs ou ex-fumeurs ; chez les non-fumeurs, seulement 5,6 % l’ont essayée(8). Le principe de la cigarette électronique est de provoquer par un chauffage doux (environ 60 °C) un aérosol plus ou moins concentré en nicotine. Contrairement à la cigarette traditionnelle, pour laquelle la température du foyer peut atteindre 500 à 700 °C, il ne s’agit pas d’une combustion. Le principal composant de l’aérosol est le propylène glycol ou le glycérol, auxquels peuvent s’ajouter de la nicotine, de l’eau, de l’éthanol et des arômes. La plupart des inhalateurs électroniques de nicotine prennent la forme des produits classiques du tabac (cigarettes, cigares, cigarillos, pipes ou pipes à eau). Les différences de voltage de la batterie et des résistances des circuits entraînent une variabilité de la quantité d’aérosol et peuvent ainsi influer sur la disponibilité de la nicotine et des autres constituants.

Le comportement de l’utilisateur peut aussi modifier la résorption de la nicotine par la durée des bouffées, la profondeur et la fréquence des inhalations. Certains utilisateurs modifient ces dispositifs pour régler la diffusion de nicotine. Les recharges de nicotine sont de différents dosages. En France, quatre dosages sont proposés (3 à 6 mg/ml, 7 à 12 mg/ml, 13 à 17 mg/ml et 18 à 20 mg/ml). La directive européenne du 3 avril 2014 sur les produits du tabac interdit les concentrations supérieures à 20 mg/ml. L’e-cigarette peut aider une démarche de réduction des doses vers l’abstinence nicotinique. Si l’usage de l’e-cigarette provoque un throat hit apprécié des fumeurs, il entretient aussi leur gestuelle et permet donc l’inhalation de nicotine. Avec une cigarette classique, la nicotine parvient au cerveau en 7 secondes et sa concentration plasmatique dépasse 26 mg/ml en moins de 10 minutes. L’e-cigarette conduit à un passage moins rapide de la nicotine vers le cerveau. Avec les e-cigarettes de deuxième et troisième générations, la délivrance de la nicotine se rapproche désormais de celle obtenue avec une cigarette traditionnelle, mais les bouffées restent plus étalées au cours de la journée.

Toxicité comparée de la cigarette électronique

En ce qui concerne la cigarette électronique, nous ne disposons à l’heure actuelle que d’une étude comparative de toxicité à long terme qui ne laisse pas apparaître, comparée aux timbres de nicotine, d’effets secondaires sérieux. Les études de toxicité à court terme sur des cultures de fibroblastes, montrent que les liquides des e-cigarettes sont beaucoup moins toxiques que la fumée du tabac. De plus, l’aérosol (communément appelé « vapeur ») émis par l’e-cigarette à la température d’environ 60 °C ne contient pas les substances toxiques liées à la combustion comme le monoxyde de carbone ou les goudrons. Quant aux principaux composants des e-liquides : le propylène glycol, également utilisé comme additif alimentaire, n’a aucune toxicité à court terme à la température de 60 °C, la dégradation du glycérol en produits toxiques n’est significative qu’au-delà de 250 °C. Les concentrations de carcinogènes (formaldéhyde, acétaldéhyde, acroléine, toluène, nitrosamines) sont de 9 à 450 fois moins élevées qu’avec la cigarette traditionnelle. La combustion du tabac d’une cigarette classique produit 7 000 composants, dont plus d’une centaine sont cancérigènes.
La toxicité du tabac est aussi celle du monoxyde de carbone qui se fixe sur l’hémoglobine. Quant à la nicotine, qui reproduit au niveau des récepteurs nicotiniques les effets de l‘acétylcholine, elle stimule le « système de récompense », avec une libération de dopamine au niveau du noyau accumbens associée à une sensation de plaisir. Quand elle cesse, le déplaisir, la frustration, l’irritabilité conduisent à fumer de nouveau. Pour accroître la libération de dopamine, à partir de laquelle s’édifie l’addiction, les fabricants de cigarettes ajoutent au tabac diverses substances : ammoniaque pour accroître la proportion de nicotine libre, chromones dont la combustion donne naissance à des aldéhydes volatils (formaldéhyde, acétaldéhyde, propionaldéhyde, acroléine…) qui inhibent la mono-amine oxydase, enzyme de dégradation de la dopamine.

Finalement la toxicité de l’e-cigarette est bien moindre que celle du tabac fumé, car elle est amputée de celle des substances cancérigènes, de celle de l’oxyde de carbone et de la présence des aldéhydes volatils qui accroissent les effets recherchés de la nicotine. C’est donc un outil utile à la réduction de la mortalité, mais aussi de la morbidité tabagique. On peut alors s’étonner des reprises récurrentes et fortement médiatisées d’études expérimentales sur les effets toxiques des aérosols de cigarette électronique, alors que tous ces effets étaient largement inférieurs à ceux de la fumée de cigarettes.
Il en est ainsi de l’étude des effets sur l’ADN et la mortalité cellulaire qui conclut de manière alarmiste sur des effets in vitro constatés avec des expositions de 1 à 8 semaines alors que la fumée de tabac avait tué toutes les cellules en un jour(9). L’intérêt de l’e-cigarette réside, en outre, dans le possible recours à des recharges de concentrations décroissantes de nicotine, pour aller progressivement vers l’abstinence complète et définitive. Leur composition précisée et contrôlée devrait répondre aux normes AFNOR publiées en mars 2015, mais celles-ci ne sont pas obligatoires. même s’il est difficile de quantifier précisément la toxicité à long terme de la cigarette électronique, celle-ci est à l’évidence infiniment moindre que celle de la cigarette traditionnelle.

Cigarette électronique versus traitement par substitution nicotinique

Un rapport(6) remis en mai 2013 au ministre français en charge de la santé faisait le point sur le sujet. L’accord semble général pour dire que ce produit est moins dangereux que la cigarette traditionnelle.

Une métaanalyse(10) sur treize études dont deux contrôlées et randomisées montre que la cigarette électronique avec nicotine a deux fois plus de chance de conduire à un arrêt complet d’au moins six mois que celle sans nicotine (risque relatif, RR = 2,29 ; intervalle de confiance, IC 95 % 1,05 à 4,96) ; davantage de fumeurs avaient réduit d’au moins 50 % leur consommation (RR = 1,31 ; IC 95 % 1,02 à 1,68). Sur ce dernier point, l’e-cigarette fait mieux que les timbres à la nicotine (RR = 1,41 ; IC 95 % 1,20 à 1,67). Aucun événement indésirable grave n’a été décrit dans ces études. Ces résultats sur de faibles effectifs demandent à être confirmés. L’ecigarette n’est aujourd’hui recommandée par aucune organisation officielle (OMS, HAS, DGS…) mais la HAS considère en revanche que « du fait de sa toxicité beaucoup moins forte qu’une cigarette, son utilisation chez un fumeur qui a commencé à vapoter et qui veut s’arrêter de fumer ne doit pas être découragée »(11). L’Inpes estime cependant en 2015 que 400 000 personnes ont cessé de fumer en France grâce à la cigarette électronique. Une incitation forte devrait être faite pour que ce dispositif soit mis au service de l’instauration de l’abstinence. L’Académie de médecine propose même que d’éventuelles recharges contenant des concentrations de nicotine supérieures à 20 mg/ml ou revendiquant un effet bénéfique à la santé (aucune n’est actuellement sur le marché) devraient avoir le statut de médicament et disposer d’une AMM avec procédure simplifiée. En effet, il s’agit d’une variante du spray de nicotine déjà sur le marché. Le statut de médicament permettrait à l’assurance maladie de l’inclure dans le forfait de prise en charge du sevrage tabagique.
Dans le cadre de l’éducation thérapeutique, une dispensation officinale pourrait être organisée. La cigarette électronique contribue à aider les fumeurs qui l’ont adoptée à se libérer du tabac.

E-cigarette et contrôle du tabac

La cigarette électronique, entourée d’un puissant battage médiatique, est devenue un objet à la mode qui pourrait tenter les mineurs. En France, l’étude faite depuis de nombreuses années à Paris(12) est plutôt rassurante : le tabagisme des collégiens et lycéens continue de baisser. De plus, même en ajoutant les différentes sources de nicotine (tabac plus cigarette électronique), leur utilisation par les collégiens parisiens est en baisse, de 20,2 % en 2011 à 16,2 % en 2014. L’e-cigarette n’apparaît donc pas comme un mode d’initiation au tabagisme des jeunes mais elle ne peut être destinée aux enfants et adolescents et, comme pour le tabac, sa vente doit être interdite aux mineurs ainsi que le stipule la loi hamon de mars 2014.

L’usage en public de l’e-cigarette est difficile à distinguer de celui des cigarettes classiques : il peut inciter à ne plus respecter les interdictions de fumer. il y a un large consensus des acteurs de santé publique pour demander l’interdiction de l’usage de l’e-cigarette dans tous les lieux où il est interdit de fumer. Les achats d’entreprises fabriquant et distribuant des cigarettes électroniques par l’industrie du tabac se multiplient et des campagnes publicitaires, y compris à la télévision française, ont déjà commencé, destinées indistinctement aux fumeurs, aux non-fumeurs, aux enfants et adolescents.il est donc évident qu’il faut interdire toute publicité et toute promotion de ce produit, sauf dans son utilisation comme méthode d’arrêt si celle-ci est reconnue.

Les baisses de ventes de cigarettes en 2012 (-4,9 %), 2013 (-7,6 %) et 2014 (-5,3 %) ne peuvent être dues aux augmentations de prix, bien insuffisantes pour avoir un tel effet. De plus, ces baisses de ventes sont accompagnées d’une diminution drastique des recours aux traitements de la dépendance tabagique alors qu’ils augmentent systématiquement quand les taxes sont augmentées de façon dissuasive (10 %). il est donc probable que les baisses de ventes de cigarettes (tabac) en France depuis 2012 soient liées au rapide accroissement de la disponibilité et des ventes de cigarettes électroniques.

• Public Health England a indiqué en août 2015 que la cigarette électronique était 95 % moins nocive que la fumée de tabac, qu’il n’y avait aucune preuve qu’elle servait de porte d’entrée au tabagisme des jeunes, et qu’elle avait contribué à la baisse du tabagisme des adultes et des jeunes. Le remboursement d’une cigarette électronique a depuis été décidé.

• L’Académie nationale de médecine a recommandé en mars 2015 de réglementer la fabrication et la distribution de l’e-cigarette (et produits apparentés) afin d’en assurer la sûreté et la fiabilité (norme AFNOR), de ne pas dissuader les fumeurs qui l’utilisent, et de favoriser l’émergence d’une e-cigarette « médicament » pour des produits revendiquant un effet bénéfique pour la santé et mis à la disposition des fumeurs qui désirent évoluer vers l’abstinence par le circuit pharmaceutique, de maintenir et d’assurer l’application de l’interdiction de vente aux mineurs, de son usage en public partout où il est interdit de fumer du tabac, d’en interdire toute publicité et promotion, sauf dans son utilisation comme méthode d’arrêt si celle-ci est reconnue.

• L’avis du haut conseil de la Santé publique du 22 février 2016(13)
Cet avis a été demandé par le Ministère, fin 2015, mais c’est après le vote de la loi du 26 janvier 2016 que le HCSP recommande :
– d’informer, sans en faire publicité, les professionnels de santé et les fumeurs que la cigarette électronique est une aide à l’arrêt du tabac, et un mode de réduction des risques du tabac en usage exclusif ;
– de maintenir les modalités d’interdiction de vente et de publicité prévues par la loi et d’étendre l’interdiction d’utilisation à tous les lieux affectés à un usage collectif.

Par ailleurs, il invite :
– au renforcement du dispositif observationnel du tabagisme, à la réalisation d’études épidémiologiques et cliniques robustes sur la cigarette électronique, ainsi qu’au lancement de recherches en sciences humaines et sociales sur cette question ;
– à clarifier le statut de la cigarette électronique et des flacons de recharge ;
– à poursuivre les efforts de labellisation et de marquage pour informer les consommateurs et assurer leur sécurité ;
– à engager une réflexion sur la création d’une cigarette électronique « médicalisée ».

Cet avis va donc plus loin que la nouvelle loi dans la reconnaissance de la cigarette électronique comme aide à l’arrêt du tabac (le Ministère a initié le financement d’une étude comparative avec un médicament à l’efficacité reconnue, le Champix®), comme mode de réduction des risques et demande une réflexion sur une cigarette électronique médicalisée (enrichie en nicotine). Il va plus loin aussi en ce qui concerne l’interdiction de vapoter partout où il est interdit de fumer, y compris les bars, restaurants et discothèques.

Conclusion

La cigarette électronique a été développée au début par des amateurs talentueux, et l’engouement des fumeurs a rendu tout retour en arrière impossible. C’est donc un produit qui s’est imposé sur un marché qui s’est rapidement développé. À l’évidence, malgré des remises en cause médiatisées mais mal fondées, la toxicité de l’e-cigarette est bien plus faible que celle de la fumée de tabac. Elle est quasiment exclusivement utilisée par des fumeurs ou anciens fumeurs qui craignent de récidiver. Elle a contribué, au moins en France et en Angleterre, à une baisse des ventes de cigarettes et son efficacité dans l’arrêt du tabac semble s’affirmer. Enfin, elle ne participe pas à une initiation à la nicotine des enfants et adolescents. Une législation et une réglementation en cours de mise en place sont cependant nécessaires pour garantir la sécurité d’un produit plébiscité par les fumeurs.

Article de G. DUBOIS, membre de l’Académie nationale de médecine

Publié sur www.OPA-pratique.com du 08 Novembre 2012


Références

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