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Définition du syndrome de chevauchement Asthme-BPCO: Une étude basée sur la population

Djebbar Abdelmadjid General

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Lien pour lire l'article intégral en Anglais : http://erj.ersjournals.com/content/49/5/1602008

Définition du syndrome de chevauchement Asthme-BPCO: Une étude basée sur la population


Le syndrome de chevauchement de la maladie Broncho-pulmonaire obstructive chronique (COPA) associée à l’asthme semble être un phénotype clinique important, mais des définitions multiples ont été proposées. Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer l’effet de différentes définitions de l’ACOS sur la prévalence, les caractéristiques des patients et les exacerbations.

5675 personnes âgées de 45 à 65 ans, avec 846 patients atteints de BPCO, ont été incluses dans l’étude Pays-Bas d’épidémiologie de l’obésité entre 2008 et 2012 et suivies pour une médiane de 1,8 ans. L’ACOS a été définie par des critères de consensus récents et cinq autres définitions, basées sur le registre, les questionnaires et la fonction pulmonaire.

 La prévalence d’ACOS dans la population d’asthme / MPOC variait entre 4,4% et 38,3% selon la définition utilisée. L’accord entre ACOS auto-déclarée et basé sur le registre était de 0,04 et 0,41 lorsque la fonction pulmonaire (volume expiratoire forcé en 1 s (FEV1) / capacité vitale forcée (FVC) <0,7) a été ajoutée. Avec le registre ou l'auto-rapport défini ACOS, seulement 51% et 33% avaient FEV1 / FVC <0,7. Les caractéristiques des patients étaient similaires, mais la durée de l'asthme était plus longue avec une auto-déclaration comparée à l'ACOS basée sur le registre (différence moyenne de 22 ans (IC 95% 12-33). Le risque d'exacerbation était le plus élevé avec l'ACOS basée sur le registre par rapport à l'asthme (taux d'incidence ajusté 1,6 (IC 95% 1,2-2,1)).

Cette étude apporte des connaissances importantes sur l’accord entre les définitions d’ACOS et leur relation avec les exacerbations. Étant donné le faible accord, les différences de prévalence, les caractéristiques du patient et le risque d’exacerbation, un consensus sur la définition d’ACOS dans différents contextes de soins est urgent.

La testostérone explique pourquoi les femmes sont davantage exposées à l’asthme

Djebbar Abdelmadjid General

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La testostérone explique pourquoi les femmes sont davantage exposées à l’asthme


Une équipe de recherche internationale a révélé pour la première fois que la testostérone protège les hommes contre le développement de l’asthme, ce qui contribue à expliquer pourquoi les femmes sont deux fois plus susceptibles que les hommes de développer de l’asthme après la puberté. Inversement, l’affection est plus fréquente chez les garçons que chez les filles avant la puberté. L’équipe de recherche a montré que la testostérone est un puissant inhibiteur des cellules lymphoïdes innées du groupe 2 (CLI2) qui sont des régulateurs clés des réponses inflammatoires de type 2. Les souris mâles se sont avérées avoir moins de progéniteurs des CLI2 et de cellules matures dans les tissus périphériques, par rapport aux femelles. Leur susceptibilité à l’inflammation allergique des voies aériennes en réponse aux allergènes environnementaux a ainsi été réduite. L’orchidectomie, mais pas l’ovariectomie, a par ailleurs éliminé les différences entre les sexes au niveau du développement des CLI2. Le professeur Gabrielle Belz, l’un des auteurs de l’étude, a déclaré : «Â Cette découverte nous apporte un nouveau moyen potentiel de traiter l’asthme en ciblant les cellules qui contribuent directement au développement de l’asthme allergique. Même si d’autres études doivent être menées, ce résultat laisse entrevoir la possibilité de reproduire la régulation hormonale de ces populations de CLI2 comme moyen de traiter ou de prévenir l’asthme. Des tactiques similaires visant à cibler les mécanismes hormonaux ont été utilisées avec succès pour traiter d’autres maladies, telles que le cancer du sein. »

Laffont S, et al. Androgen signaling negatively controls group 2 innate lymphoid cells. J Exp Med. 2017 May 08 [Cited 2017 May 09]  DOI: 10.1084/jem.20161807

Commenté par Dawn O’Shea sur Univardis

Exacerbation d’asthme aux urgences : intérêt de l’association d’un anticholinergique à un agoniste ß

Djebbar Abdelmadjid General

Les sujets en proie aux crises d’asthme aiguës sont généralement traités aux urgences par des agonistes ß-2 de courte durée d’action et par des corticoïdes. Les anticholinergiques présentent l’intérêt d’avoir une action synergique et de bénéficier d’une demi-vie plus longue. Une revue Cochrane s’est intéressée au sujet en analysant les résultats des études ayant évalué l’ajout d’un anticholinergique à un agoniste ß-2, versus un agoniste ß-2 seul, chez des sujets pris en charge aux urgences pour exacerbation d’asthme.

Méthodologie

  • Les données de cette revue systématique ont été collectées à partir de différentes bases de données, notamment Medline, Embase, Scopus, entre 1946 et 2015.
  • Les études sélectionnées incluaient des essais cliniques randomisés ou contrôlés comparant des associations d’agonistes ß-2 et d’anticholinergiques inhalés à des agonistes ß-2 inhalés seuls chez des patients se présentant aux urgences médicales pour épisode d’exacerbation d’asthme.
  • Les critères d’évaluation étaient constitués de l’hospitalisation et de l’évolution de la fonction pulmonaire.    

Résultats

  • 23 études pertinentes ayant inclus un total de 2.724 adultes, ont été retenues pour cette analyse systématique de la littérature.
  • Toutes les études incluses ont comparé l’utilisation d’un agoniste ß-2 de courte durée d’action associé à un anticholinergique de courte durée d’action en inhalation, à un agoniste ß-2 de courte durée d’action seul.
  • L’anticholinergique était le bromure d’ipratropium dans 19 études. Les autres études ont utilisé soit de l’atropine, soit du bromure d’oxitropium. L’albutérol était l’agoniste ß-2 le plus utilisé.
  • La plupart des traitements ont été délivrés par nébuliseur, bien que 7 études aient utilisé un aérosol doseur.
  • Dans l’ensemble, l’ajout d’un anticholinergique à un agoniste ß-2 de courte durée d’action a été associé à une diminution du risque d’hospitalisation (Risque Relatif (RR) 0,72 [IC95% : 0,59 – 0,87] sur n =2.120 participants ; n =16 études ; I² =12% ; preuves de qualité modérée). Les auteurs ont estimé que 65 patients ne nécessiteraient pas d’hospitalisation après avoir reçu un traitement inhalé combiné aux urgences.
  • L’ajout d’un anticholinergique à un agoniste ß-2 de courte durée d’action a été associé à une amélioration de la fonction pulmonaire, à la diminution du taux de rechute (entre 24 heures et 2 semaines), et à un risque accru d’évènements indésirables légers, qui comprenaient des symptômes tels que la bouche sèche, le tremblement et l’anxiété.

Limitations

  • Un seul essai a été jugé à faible risque de biais, les autres étaient à risque élevé ou à risque de biais indéterminé.
  • Nombreuses études incluses étaient de faible envergure, et hétérogènes dans le profil des patients, les doses de traitement, les critères d’hospitalisation.

Financements

Plusieurs études étaient financées par l’industrie pharmaceutique.

À retenir

Ces résultats suggèrent que l’ajout d’un anticholinergique à un agoniste ß-2 chez des patients se présentant aux urgences médicales diminuerait le taux global d’hospitalisation, améliorerait la fonction pulmonaire et diminuerait le taux de rechute, en augmentant cependant le risque d’évènements indésirables légers. L’hétérogénéité des études incluses invite à la réalisation d’études randomisées de bonne qualité méthodologique pour confirmer ces résultats.

Gottlieb M et al. Do Inhaled Anticholinergic Agents in Addition to β-Agonists Improve Outcomes in Acute Asthma Exacerbations? Ann Emerg Med. 2017 Apr 7. pii: S0196-0644(17)30206-8. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.02.026.

Kirkland SW, Vandenberghe C, Voaklander B, et al. Combined inhaled beta-agonist and anticholinergic agents for emergency management in adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(1):CD001284. 

Corticoïde : un traitement de courte durée n’est pas anodin

Djebbar Abdelmadjid General

alt altPublié le 27/04/2017


Selon une étude américaine, au cours d’une période de 3 ans, un adulte sur 5 reçoit une prescription de corticoïde oral de courte durée avec une augmentation significative du risque d’effets indésirables

.Waljee AK, Rogers MAM, Lin P, Singal AG, Stein JD, Marks RM, et al. Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ. 2017;j1415

Les effets indésirables liés à la prescription d’un corticostéroïde de courte durée ne doivent pas être sous-estimés. C’est ce que rappellent les auteurs d’une étude rétrospective de cohorte réalisée aux Etats-Unis. Ils ont analysé la base de données des assurances privées nationales entre 2012 et 2014 qui regroupe un million et demi de personnes âgées de 18 à 64 ans.

Au cours de cette pé riode, 21,1% ont reçu au moins une prescription en ambulatoire de corticothérapie orale pour une durée inférieure à 30 jours. Les indications les plus courantes sont les infections des voies aériennes supérieures, les affections du rachis et les allergies.

Même avec des doses moyennes

Dans les 30 jours qui ont suivi le début du traitement, les auteurs ont constaté un taux d’infection multiplié par 5 (rapport de taux d’incidence = 5,30; IC 95 % 3,80-7,41), de thromboembolie veineuse multiplié par 3 (3,33; 2,78-3,99) et de fractures multiplié par près de 2 (1,87; 1,69-2,07).

L’augmentation du risque persiste avec des doses de prednisone inférieures à 20 mg/jour: rapport de taux d’incidence = 4,02 pour les infections, 3,61 pour la thromboembolie veineuse et 1,83 pour les fractures (p < 0,001 pour tous).

Article commenté par le Dr Denis Boucheny sur fréquence médicale

BPCO : résultats positifs pour l’association fixe glycopyrrolate/formotérol

Djebbar Abdelmadjid General

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BPCO : résultats positifs pour l’association fixe glycopyrrolate/formotérol

L’association d’un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (AMLA) à un bêta-2 agoniste à longue durée d’action (BALA) constitue une alternative thérapeutique lorsque les patients souffrant de BPCO sont mal contrôlés par l’une de ces molécules en monothérapie.

Deux essais de phase 3 ont évalué l’efficacité et sécurité d’une nouvelle association fixe glycopyrrolate (GP)/fumarate de formotérol (FF), chez les patients souffrant de formes modérées à très sévères de la maladie.

Méthodologie

  • Deux essais de phase 3 PINNACLE-1 et PINNACLE-2, randomisés, multicentriques, et contrôlés contre placebo, ont comparé l’efficacité et la sécurité de l’association fixe GP/FF (18/9,6µg) à celle de ses composants pris séparément, ainsi qu’à celle d’un placebo, chez des patients atteints de BPCO modérée à très sévère.
  • Après une période de screening de 4 semaines, les patients recrutés dans PINNACLE-1 étaient randomisés (7:6:6:6:3) pour recevoir un traitement par l’association GP/FF, GP seul (18µg, 2x/j), FF seul 9,6µg (2x/j), tiotropium 18µg (1x/j) ou un placebo deux fois par jour en utilisant un inhalateur à dose mesurée. Dans PINNACLE-2, les patients étaient randomisés dans 4 groupes (7:6:6:3) pour recevoir GP/FF, GP seul, FF seul ou un placebo.
  • Pour être inclus dans l’étude, les patients devaient être âgés de 40 à 80 ans, avoir une BPCO modérée à très sévère selon les critères de l’American Thoracic Society et être un ex-fumeur ou un fumeur actuel à ≥10 paquets-années.
  • Les traitements inhalés précédemment utilisés étaient arrêtés durant la période de screening. Le bromure d’ipratropium était arrêté à la randomisation. Un traitement de secours (salbutamol) était autorisé en cas d’exacerbation.  Les patients bien contrôlés par des doses stables de corticoïdes par voie orale ou inhalée (CSI) ou par des inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 étaient autorisés à poursuivre leur traitement. Toutes les associations fixes contenant un CSI étaient stoppées et remplacées par un CSI seul.
  • Les patients étaient  vus à l’inclusion, en semaine 2, 4, puis toutes les 4 semaines durant les 24 semaines de suivi. Fonction pulmonaire, contrôle des symptômes et qualité de vie liée à la santé (HRQoL) étaient évalués à chaque visite.
  • Critère principal d’évaluation : différence du volume expiratoire maximal seconde pré-dose du matin (VEMS) entre l’inclusion et la semaine 24.

Résultats

  • 2.103 patients ont été randomisés dans l’essai PINNACLE-1 et 1.615 dans PINNACLE-2.
  • Les caractéristiques des patients à l’inclusion étaient similaires dans les différents bras. Selon les critères GOLD, 7,2% des patients étaient classés A, 41,6% étaient classés B, 5,1% étaient classés C et 45,6% étaient classés D. Globalement 87,2% d’entre eux étaient symptomatiques.
  • Dans les deux essais, l’association GP/FF, le GP seul et le FF seul ont tous apporté une amélioration du VEMS pré-dose à 24 semaines par rapport au placebo (p<0,0001 pour tous) : le VEMS pré-dose du matin montrait une amélioration à 24 semaines de 150mL avec l’association GP/FF par rapport au placebo, de 59 mL par rapport au GP seul et de 64 mL par rapport au FF seul dans PINNACLE-1 (p<0,0001 pour tous). Ces valeurs étaient de 103 mL, 54 mL, et 56 mL dans PINNACLE-2 (p<0,001).
  • Ce bénéfice était observé sur l’ensemble des 24 semaines avec une différence plus marquée vs placebo.
  • L’incidence des effets indésirables (EI) s’est montrée similaire dans les différents bras de traitement. Rhino-sinusites, toux, infections respiratoires hautes, sinusites et dyspnées constituaient les EI les plus fréquents dans tous les groupes.

Limitations

L’étude du bras tiotropium était réalisée en ouvert, ce qui a pu influencer positivement la perception des patients vis-à-vis du traitement.

Financement

Les deux essais ont été financés par  Pearl Therapeutics, Inc. appartenant au groupe AstraZeneca.

À retenir

Au cours des deux essais de phase 3 PINNACLE-1 et PINNACLE-2, l’association fixe GP/FF (18/9,6µg 2 fois par jour) a apporté un bénéfice plus important aux patients atteints de BPCO modérée à très sévère que ses composants actifs pris séparément ou un placebo. Son profil de sécurité et de tolérance était par ailleurs similaire à celui des principes actifs pris isolément, du tiopropium (en ouvert) et du placebo.

Article commenté par AgnesLara, sur Univardis du 16 Mars 2017

Il faut baisser la corticothérapie inhalée lorsque l’asthme est contrôlé depuis 3 mois !

Djebbar Abdelmadjid General

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Diverses recommandations sur le traitement de l’asthme proposent de réduire la dose de corticoïdes inhalés de 25 à 50 % lorsque le patient est stable depuis 3 mois.

Ces avis d’experts viennent d’être confirmés par une méta-analyse sur le risque d’exacerbation de l’asthme après diminution de la dose thérapeutique.

Les essais contrôlés randomisés publiés en anglais ou non sur le sujet ont été sélectionnés sur MEDLINE, EMBASE, Web of Science et CENTRAL. Il s’agissait d’études sur des patients asthmatiques stables depuis au moins 4 semaines chez qui la dose de corticoïdes était diminuée ou non avec un suivi d’au moins 3 mois.

La recherche a permis d’identifier 2 253 articles parmi lesquels 206 ont été analysés entièrement pour en retenir 6 remplissant les critères d’inclusion : 2 études menées aux Etats-Unis, 1 au Canada et 3 en Europe avec une moyenne de 148 participants par étude.

Le principal motif d’exclusion des études était la chronologie qui ne remplissait pas les critères fixés.

La dose de corticoïde inhalé était diminuée de 50 % dans 4 études, de 76 % dans une autre et de 85 % dans la dernière.

Les définitions retenues pour l’exacerbation concernaient l’utilisation de broncho-dilatateurs d’urgence, de corticoïdes oraux et l’existence de consultations en urgence.

La baisse du débit expiratoire de pointe a été examinée dans 3 études et les critères symptomatiques dans 3 publications.

Le risque relatif d’exacerbation asthmatique chez les patients ayant réduit la dose de corticoïdes inhalés, comparativement à ceux ne l’ayant pas réduite, était de 1,25 (intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] 0,96-1,62 ; P = 0,10; I2 = 0 %) dans les études considérées avec une moyenne de 22 semaines de suivi.

Les patients ayant réduit la dose de corticoïdes inhalés avaient une baisse de la valeur prédite du VEMS de 0,87 % (IC 95 %-1,58 %-3,33 %; P = 0,49, I2 = 58 %) et une baisse moyenne du débit expiratoire de pointe de 9,57 l/min (IC 95 % 1,25-17,90 ; P = 0,02; I2 = 74 %) comparativement à ceux ayant poursuivi une même dose.

Pour mieux évaluer la sévérité des exacerbations dans les études sélectionnées, les admissions aux urgences et les hospitalisations ont été considérées. Des exacerbations sévères n’étaient rapportées que dans 2 des études.

La baisse de la dose du traitement corticoïde inhalé après stabilité de l’asthme n’expose donc pas à la survenue d’exacerbations de la maladie. Ceci conforte les lignes directrices actuelles qui recommandent de diminuer les ICS de 50% après une période de stabilité de l’asthme.

 

Grabenhenrich LB et coll. : The risk of asthma exacerbation after reducing inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Allergy 2014; 69 : 510-516

Peut on prescrire des béta-bloquants sans crainte aux asthmatiques ?

Djebbar Abdelmadjid General

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L’asthme et les maladies cardiovasculaires sont des pathologies fréquemment associées. Les béta-bloquants qui ont pour propriété de réduire la fréquence cardiaque et la pression artérielle, et de diminuer la fraction d’éjection ventriculaire gauche, sont indiqués en première intention dans le traitement de l’hypertension et de l’angor. Parmi cette classe thérapeutique, certaines molécules dites cardiosélectives ont un effet inhibiteur uniquement sur les récepteurs β1.

L’emploi des béta-bloquants cardiosélectifs chez les asthmatiques ne fait pas l’unanimité dans les recommandations cliniques et nationales. Alors que certaines suggèrent leur utilisation au cas par cas, d’autres le déconseillent dans cette population. Dans les essais cliniques, les béta-bloquants cardiosélectifs sont relativement bien tolérées chez les patients asthmatiques, et entraînent d’éventuels effets secondaires respiratoires qui dépendent du degré de cardiosélectivité, de la dose administrée et de la réponse individuelle. En conditions de vie réelle par contre, les données de tolérance manquent.

Une étude cas-témoins a été menée au Royaume-Uni à partir d’une cohorte de 35 502 adultes traités pour un asthme et des maladies cardiovasculaires. L’objectif était de comparer l’incidence des exacerbations sévères (hospitalisations ou décès) et modérées (recours à un corticoïde per os de courte durée) de l’asthme chez les sujets exposés ou non à un béta-bloquant (prescription dans les 2 derniers mois). Au cours des 10 ans de suivi, 5 017 patients ont reçu un béta-bloquant cardiosélectif (aténolol ou bisoprolol) et 407 un béta-bloquant non sélectif (sotalol ou carvedilol). Au total il y a eu 608 cas d’exacerbations sévères et 4 234 modérés. Les patients concernés ont été comparés à des témoins appariés selon l’âge, le sexe et l’année d’inclusion.

Aggravation de l’asthme avec les non sélectifs uniquement

Les analyses montrent ainsi que l’exposition à un béta-bloquant cardiosélectif n’est pas associée au risque d’aggravation sévère ou modérée de l’asthme, indépendamment des facteurs de confusion potentiels (antiasthmatiques, infection respiratoire, tabagisme, indice de masse corporelle, âge…). Il n’y a pas non plus d’effet en fonction de la dose ni de la durée d’exposition au béta-bloquant.

Par contre, l’exposition à un béta-bloquant non sélectif est associée à risque accru d’exacerbation modérée de l’asthme en cas d’initiation à faible dose (ratio d’incidence, IRR : 5,16 ; intervalle de confiance à 95 %, IC à 95 %, : 1,83-14, 5), et d’exacerbation modéré et sévère en cas d’administration chronique à forte dose (IRR : 2,7 ; IC 95 % 1,08-6,6 et IRR 12,1 ; IC à 95 % 1,02-144 ; respectivement).

Des analyses complémentaires prenant en compte des facteurs dépendants du temps d’une part, et de l’exposition aux nitrates d’autre part, donnent les mêmes résultats.

Cette étude confirme, en conditions de vie réelle, les résultats quelque peu attendus, d’une absence de risque lié à l’administration de béta-bloquants cardiosélectifs, et d’une augmentation du risque d’aggravation d’asthme avec les béta-bloquants non sélectifs. Ces résultats suggèrent, selon les auteurs, que la prescription de béta-bloquants cardiosélectifs devrait davantage être envisagée chez les patients asthmatiques répondant à leurs indications.

Morales DR et coll. : Respiratory effect of beta-blockers in people with asthma and cardiovascular disease: population-based nested case control study. BMC Med. 2017 ; Publication avancée en ligne le 27 Janvier. Doi: 10.1186/s12916-017-0781-0
article original : https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-017-0781-0

BPCO : le score PEARL permet d’identifier les patients à haut risque

Djebbar Abdelmadjid General

 

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Après une hospitalisation pour exacerbation aiguë d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), un patient sur trois est réhospitalisé dans les 90 jours suivant sa sortie. Un outil pronostique permettrait d’identifier les patients nécessitant des soins supplémentaires et d’améliorer ainsi leur évolution ainsi que l’efficience des ressources allouées. Certains scores existants ont déjà été testés, mais leur capacité à prédire le risque de réadmission ou de décès s’est révélée modeste. Une équipe britannique vient de valider un nouveau score pronostique qui pourrait aider à améliorer la prise en charge de ces patients après une hospitalisation pour exacerbation aiguë.

Méthodologie

  • Un outil pour prédire le risque de réadmission sous 90 jours ou le décès sans hospitalisation de patients hospitalisés pour une exacerbation aiguë de BPCO a été développé au sein de deux hôpitaux britanniques (cohorte de dérivation).
  • La performance de cet outil a ensuite été validée au sein des mêmes hôpitaux mais de façon décalée dans le temps (cohorte de validation interne), puis au sein de 4 autres hôpitaux britanniques (cohorte de validation externe) chez les patients en vie à leur sortie d’hôpital.
  • Pour être inclus, ces patients devaient avoir eu un diagnostic d’exacerbation de BPCO, avoir montré une obstruction bronchique à la spirométrie, être âgés de 35 ans ou plus et avoir une histoire de tabagisme d’au moins 10 paquets-années.
  • Les patients qui étaient atteints d’une pathologie susceptible de limiter leur survie à moins d’un an étaient exclus.
  • La performance du score PEARL a été évaluée à 30 jours et comparée à celle d’outils existants à 30 et 90 jours suivant la sortie d’hôpital: scores ADO, BODEX, CODEX, DOSE et LACE.
  • Le critère d’évaluation principal était un critère composite associant le nombre de réadmission et de décès à 90 jours.

Résultats

  • Parmi les 2.417 patients ayant été hospitalisés pour une exacerbation aiguë de BPCO, 936 ont été à nouveau hospitalisés ou sont décédés dans les 90 jours suivant leur sortie de l’hôpital.
  • 5 variables indépendantes ont été prises en compte pour élaborer le score pronostique PEARL dans le modèle final : l’antécédent d’hospitalisation, le score eMRCD (extended Medical Research Council dyspnoea), l’âge (80 ans ou plus), une insuffisance ventriculaire droite ou une insuffisance ventriculaire gauche.
  • Ce score a démontré une valeur prédictive précise du risque de réadmission ou de décès à 90 jours et cohérente entre les différentes cohortes: coefficient de corrélation de 0,73 dans la cohorte de dérivation, 0,68 dans la cohorte de validation interne et 0,70 dans la cohorte de dérivation.
  • Ces valeurs étaient supérieures à celles des scores existants.
  • Un score de [0 -1] indiquait un faible risque, [2-4] un risque intermédiaire et [≥5] un risque élevé. Un score PEARL élevé était associé à un délai plus court de réadmission à l’hôpital, tandis que seuls 2,5% des patients classés comme étant à faible risque sont décédés dans les 90 jours suivant leur sortie de l’hôpital.

Limitations

La plupart des patients inclus dans la cohorte de validation interne ont été recrutés de façon rétrospective, ce qui a pu modifier la performance du score.

À retenir

Le score PEARL est facile à utiliser au chevet du patient puisqu’il repose sur des données disponibles pour tous les patients lors de l’admission. Il permet de les stratifier précisément en fonction de leur risque de réadmission ou de décès à 90 jours, mieux que ne le permettaient les scores utilisés jusqu’ici. Un outil qui pourrait seconder utilement le jugement des cliniciens dans l’attribution des ressources aux patients les plus à risque.

Echevarria C et al. The PEARL score predicts 90-day readmission or death after hospitalisation for acute exacerbation of COPD. Thorax published online on February 24, 2017. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2016-209298.

http://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2017/02/24/thoraxjnl-2016-209298.full.pdf

Commentaire de l’article publié sur Univaedis.fr du 08 Mars 2017

Thermoplastie bronchique : quelle place dans l’arsenal thérapeutique de l’asthme ?

Djebbar Abdelmadjid General

La thermoplastie bronchique délivre une température de 65 °C sur la paroi bronchique via une sonde reliée à un générateur de radiofréquence introduite par un endoscope. Ceci permettrait de réduire l’hyperréactivité bronchique en diminuant la couche musculaire. Cet article propose une mise au point sur cette technique en plein développement.

La thermoplastie bronchique est une technique relativement jeune. En effet, les premières publications chez le chien(1), puis chez l’homme(2) ont à peine dix ans. Le mécanisme d’action supposé est une réduction de l’hyperréactivité bronchique liée à la diminution de 30 à 70 % de la quantité de muscle lisse bronchique (mesurée sur des biopsies bronchiques) observée rapidement après la procédure(3). On ignore encore comment la couche musculaire lisse va se reconstituer au fil du temps. Les données issues des essais cliniques suggèrent la persistance d’un bénéfice clinique 5 ans après la thermoplastie(4), mais sans données histologiques dans le suivi permettant de lier le maintien du bénéfice clinique à la diminution du muscle lisse.

Quels résultats

Des travaux récents suggèrent que d’autres structures comme la membrane basale(5) ou les terminaisons nerveuses de la mu queuse bronchique(6,7) pourraient également être modifiées par le traitement. Cette modification des structures nerveuses intrabronchiques permettrait d’ajouter un deuxième mécanisme expliquant la réduction de la réactivité bronchique. Les fibres C participent également au recrutement des cellules inflammatoires dans les voies aériennes(8). Ces modifications des fibres nerveuses pourraient influencer le degré d’inflammation bronchique.

Cependant, l’effet de la thermoplastie sur l’inflammation bronchique n’est pas encore démontré de manière très claire(9). Trois études randomisées, deux comparant la thermoplastie au traitement médical et une comparant la thermoplastie à une procédure « fantôme » (endoscopie sans délivrance de chaleur) permettent d’évaluer l’efficacité du traitement(10-12). Les résultats à 5 ans de deux des essais ont été publiés par la suite(4,13). L’ensemble des résultats a été repris récemment dans le rapport d’évaluation
technologique de la HAS publié en janvier 2016*. Les effectifs de patients traités relativement faibles, totalisant 421 patients, l’hétérogénéité des patients et des protocoles rendent difficile l’appréciation du bénéfice réel apporté par cette technologie. Néanmoins, on note une amélioration de la qualité de vie et une réduction des exacerbations ou des visites aux urgences, sans amélioration du contrôle de l’asthme, chez la moitié des patients traités.

En pratique

Le traitement nécessite 3 séances d’endoscopie sous sédation de 30 à 45 minutes chacune, afin de traiter l’ensemble de l’arbre bronchique, à l’exception du lobe moyen. L’aggravation des symptômes d’asthme après la procédure est fréquente et nécessite la prescription de corticoïdes oraux pour encadrer le geste. Les effets secondaires respiratoires (toux, douleurs thoraciques, sifflements) sont fréquents (rapportés dans 85 % des cas dans l’étude AIR2), le plus souvent légers à modérés.

Il est rapporté également quelques cas d’hémoptysie, d’atélectasies récurrentes, d’abcès pulmonaires, ainsi que des images de verre dépoli dans des zones adjacentes au lobe traité(14). Ces effets indésirables surviennent pour la très grande majorité des cas dans les 7 jours suivant la procédure. Peu de malades ont bénéficié d’un suivi à long terme après la thermoplastie, et notamment d’une évaluation scannographique(4) pour apprécier le développement d’éventuelles sténoses ou dilatations bronchiques.

Retours d’expérience

À ce jour, quelques 4 000 patients ont été traités en dehors d’essais cliniques dans 32 pays, ce qui permet de rapporter à présent des expériences d’utilisation de la thermoplastie en vie réelle. Par exemple, une série américaine rapporte que 55 % des patients traités dans le cadre du soin courant s’améliorent, contre 73 % de ceux traités dans le cadre d’un essai thérapeutique(15), mais les patients traités en dehors des essais sont manifestement plus sévères que ceux inclus dans les essais. Malgré cette expérience de la technique qui se répand, il est encore difficile de définir la population cible, potentiellement répondeuse au traitement.

Néanmoins, toutes les recommandations s’accordent sur le fait que : « la preuve de la sécurité de l’intervention est adéquate dans le court et moyen terme, mais que plus de preuves de l’innocuité à long terme sont nécessaires ». Par conséquent, le traitement doit être limité à quelques centres experts en endoscopie et spécialisés dans la prise en charge des asthmes sévères chez les patients soigneusement sélectionnés. Le rapport de la HAS de 2016 a conclu : « Considérant la situation de besoin thérapeutique non couvert pour des patients graves, la diffusion en cours de cette nouvelle modalité de traitement, la thermoplastie bronchique constitue une modalité thérapeutique pour les patients atteints d’asthme sévère non contrôlé malgré un traitement maximal suivi sur au moins un an et avec une bonne observance », tout en soulignant le besoin de disposer de données d’efficacité et de sécurité à long terme, via un registre national exhaustif auquel tout centre souhaitant pratiquer la thermoplastie devrait participer.

Auteur de Article : C. TAILLÉ, M. AUBIER, Service de pneumologie A, hôpital Bichat ; UMR 1152, faculté de médecine Bichat, Paris

Publié sur OPA-pratique du 10 Janvier 2017

Références:

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1. Danek CJ et al. Reduction in airway hyperresponsiveness to methacholine by the application of RF energy in dogs. J Appl Physiol 2004 ; 97(5) : 1946-53. Rechercher l’abstract
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Asthme : le microbiote pulmonaire a le vent en poupe

Djebbar Abdelmadjid General

Les poumons sont historiquement considérés comme un organe stérile, mais depuis quelques années, les données scientifiques prouvent qu’il existe un microbiote pulmonaire, formé à partir des voies respiratoires hautes et de la bouche. La plupart des études relatives à ce microbiote ont été conduites à partir d’approches génomiques. Et une équipe a réussi à cultiver 43 des 48 familles identifiées par ces dernières.

Par similitude avec le modèle intestinal, la présence d’un microbiote pose la question de son influence sur la physiopathologie pulmonaire. Plusieurs travaux font état d’une modification du microbiote des voies respiratoires chez les sujets asthmatiques. Chez la souris, la composition du microbiote a été décrite comme un facteur pouvant significativement contribuer à la tolérance immunitaire des allergènes acariens de poussière domestique. Une équipe française a souhaité évaluer la contribution des micro-organismes pulmonaires au développement de l’asthme et au maintien de l’inflammation chronique à partir d’un test de mise en contact avec les acariens.

Méthodologie

  • Le microbiote pulmonaire a été étudié chez la souris à partir d’homogénats de poumons. Deux types de souris ont été étudiées: des souris élevées dans des conditions normales et des souris axéniques, élevées dans des conditions stériles.

  • Des études histologiques ont été conduites à partir de coupes fines du tissu pulmonaire. Parallèlement, l’expression génique a été étudiée par PCR quantitative (RT-PCR). Enfin une cytométrie en flux et un dosage immuno-enzymatique ELISA a été conduit à partir des prélèvements.

Résultats

  • Une semaine après sensibilisation aux allergènes d’acariens, les souriceaux des deux groupes ont été exposé à ces allergènes plusieurs jours d’affilée. Les analyses effectuées ont mis en évidence une inflammation similaire et une structure pulmonaire identique dans les deux groupes. Les analyses d’expression génique montraient que le niveau d’expression de certains gènes de l’immunité innée était différent selon la population de souris étudiée. En revanche, il n’y avait pas de différence en matière de physiologie ou du nombre de cellules immunitaires (cellules dendritiques, lymphocytes B et T), sauf en ce qui concerne le taux de cellules présentes dans le lavage broncho-alvéolaire. Les souris axéniques semblaient présenter une pathologie respiratoire similaire à celle des souris normales en présence de l’allergène.

  • Les chercheurs ont voulu décrire les liens entre asthme et composition du microbiote durant la période néonatale. Pour cela, ils ont conduit des analyses après mise en culture des bactéries présentes dans les homogénats et les lavages broncho-alvéolaires. Plus de 20 souches ont été isolées parmi les Firmicutes (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Listeria, Lactobacillus) et les Proteobacteries (Escherichia coli, Proteus mirabilis). Aucune bactérie n’a été identifiée durant les 3 premiers jours de vie des souris axéniques, au contraire de l’autre groupe de rongeurs. Les analyses conduites à partir de souriceaux d’âge croissant a permis de montrer la constitution progressive du microbiote en fonction du temps. Par ailleurs, l’exposition aux allergènes d’acariens semblait influencer la composition du microbiote chez le souriceau, avec notamment une représentation plus élevée des Staphylococcus qu’avant exposition.

  • Afin d’évaluer si les bactéries pulmonaires avaient une influence sur les caractéristiques de l’asthme, les chercheurs ont cultivé et caractérisé différentes souches bactériennes capables de moduler l’immunité de type Th1 ou Th2. À trois jours de vie, les souriceaux se voyaient exposés à l’une de ces souches. Le protocole de sensibilisation était ensuite réalisé. La souche modulant la réponse Th2 favorisait la production d’IgG1 et d’IgE en présence de l’aéro-allergène. Elle favorisait aussi l’infiltration par les éosinophiles. Enfin, l’épaisseur de l’épithélium bronchique, la prolifération des myofibroblastes et la production de mucus étaient augmentées. À l’inverse, la souche favorisant la réponse de type Th1 était associée à une inflammation, une infiltration par les éosinophiles et une épaisseur épithéliale moindre.

À retenir

Des différences d’expression génique de l’immunité innée existerait au niveau pulmonaire en fonction de la présence ou non d’un microbiote pulmonaire. Ce dernier serait capable de moduler les caractéristiques de l’asthme chez le souriceau. Les recherches doivent désormais être poursuivies afin d’ouvrir in fine de nouvelles approches de la maladie et de sa prise en charge.

Remot A et al. Bacteria isolated from lung modulate asthma susceptibility in mice. The ISME Journal. Advance online publication 3 January 2017; doi: 10.1038/ismej.2016.181.

Article paru sur Univardis du 20 Janvier 2017