Tuberculose multirésistante : miser sur les nouveaux antibiotiques

Les meilleurs résultats contre la tuberculose multirésistante sont obtenus avec le linézolide, les fluoroquinolones de dernière génération, la bédaquiline, clofazimine et les carbapénèmes. C’est ce que montre une méta-analyse parue dans The Lancet qui souligne le besoin de nouvelles études pour identifier les combinaisons, durées et doses optimales pour ces traitements.
Une méta-analyse parue dans The Lancet permet de faire le point sur les traitements les plus efficaces pour lutter contre les cas de tuberculose multirésistante : les meilleures chances de guérison sont obtenues avec le linézolide, (Le linézolide est un antibiotique de synthèse appartenant à la classe d’antibactériens des oxazolidinones. Il est actif in vitro sur les bactéries aérobies à Gram positif et quelques germes anaérobies. Le linézolide inhibe de façon sélective la synthèse des protéines bactériennes grâce à un mécanisme d’action unique. Il se fixe sur le ribosome bactérien (partie 23S de la sous-unité 50S) et empêche la formation du complexe d’initiation fonctionnel 70S qui est un élément essentiel du processus de réplication de l’ADN).  la lévofloxacine et les carbapénèmes ( Les carbapénèmes sont des β-lactamines possédant un très large spectre anti-bactérien doublé d’une grande stabilité envers la quasi-totalité des β -lactamases. Pour cette raison, ils font partie des antibiotiques utilisés en première ligne au cours du traitement probabiliste des infections nosocomiales sévères. Trois molécules sont commercialisées : l’imipénème, le méropénème et l’ertapénème et le doripénème ).
Les auteurs ont analysé 50 études menées dans 25 pays et incluant 12.030 patients traités pour une tuberculose multirésistante entre 2009 et 2016 avec les résultats thérapeutiques : guérison, rechute, décès. Parmi les personnes traitées, 61% ont été guéries, dans 8% des cas le traitement a échoué ou les patients ont rechuté et 14% sont décédées.
Les chances de guérison étaient meilleures en cas d’utilisation de linézolide (0·15, 95% CI 0·11 – 0·18), de carbapénèmes (0·14, 0·06 – 0·21), de moxifloxacine (0·11, 0·08 – 0·14), de bedaquiline (0·10, 0·05 – 0·14), et de clofazimine (0·06, 0·01 – 0·10).
La mortalité était notamment nettement réduite avec le linézolide (–0·20, –0·23 – –0·16), la levofloxacine (–0·06, –0·09 – –0·04), la moxifloxacine (–0·07, –0·10 – –0·04) ou la bedaquiline (–0·14, –0·19 – –0·10). Pour ce qui est des traitements injectables, l’amikacine a eu un effet modeste et la kanamycine et la capreomycine étaient associées à un pronostic défavorable.
Enfin, les traitements contre lesquels la bactérie était résistance in vitro n’ont pas montré d’efficacité in vivo. Le nombre de médicaments vraiment efficaces s’élève ainsi à cinq dans la phase initiale de traitement.
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Médecine de précision dans les exacerbations de la BPCO

Article original en langue anglaise: Precision medicine in COPD exacerbations.                                                                                             Auteurs: Agusti, A., Faner, R., Celli, B., & Rodriguez-Roisin, R. (2018).   The Lancet Respiratory Medicine.                                                                    www.thelancet.com/respiratory ; Published online July 17, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30296-0

Traduction du site : www.aurespneumo.com

Les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) peuvent présenter des épisodes aiguës d’aggravation de symptômes respiratoires, appelés exacerbations. (1)

La réduction du risque d’exacerbations est un objectif clé dans la prise en charge de la BPCO car les exacerbations peuvent diminuer la fonction pulmonaire et la qualité de vie, augmenter la mortalité et générer des coûts substantiels.(1)

Cependant, la définition actuelle des exacerbations de la BPCO   » un événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires du patient, qui dépasse les variations quotidiennes normales et conduit à un changement de médicament (1) est vague. Lorsque cette définition est utilisée, des événements de type exacerbation peuvent être identifiés, même chez les personnes sans BPCO. (2)

La définition actuelle des exacerbations de la BPCO présente plusieurs limites. Premièrement, la définition manque de spécificité; une augmentation aiguë des symptômes respiratoires chez un patient Bronchopathe chronique peut en effet refléter une exacerbation, mais peut aussi être due à une aggravation de la coexistence d’une autre affection pulmonaire ou d’une comorbidités non pulmonaire.(3). Deuxièmement, puisque nous savons que la perception de la dyspnée (le symptôme central d’une exacerbation) varie d’un patient BPCO à un autre avec des exacerbations fréquentes ou peu fréquentes, la définition peut conduire à une confiance dans la perception des symptômes (4). Troisièmement, les exacerbations de la BPCO sont des événements hétérogènes, avec au moins quatre groupes biologiques différents décrits à ce jour (5) ;Par conséquent, leur prévention (et leur traitement) reste au mieux empirique. Reconnaissant ces limites, nous soutenons qu’il est temps de placer la définition des exacerbations de la BPCO dans le cadre de la médecine de précision du 21ème siècle.(6) . Par conséquent, nous proposons une nouvelle définition de la BPCO: Un événement clinique aigu caractérisé par une poussée inflammatoire (pulmonaire, systémique ou les deux) en réponse à un certain nombre de facteurs environnementaux qui, chez un patient atteint de BPCO, entraînent une augmentation du travail respiratoire et de la dyspnée, avec ou sans toux, une production de crachats ou de sa purulence. Ainsi, le diagnostic de précision et la gestion des exacerbations de la BPCO reposant sur la clinique devraient considérer les étapes séquentielles suivantes (tableau).

D’abord, la présence d’une cascade inflammatoire devrait être confirmé. (7–10).  La protéine C-réactive est un bon biomarqueur des exacerbations de la BPCO (zone sous la courbe caractéristique du récepteur [ASC] 0,73), en particulier si elle est associée à une augmentation de la dyspnée, du volume des expectorations ou de la purulence ( AUC 0,88, p <0,0001). (9)  La combinaison de trois marqueurs (dyspnée, protéine C-réactive et neutrophiles circulants) augmente d’avantage l’ASC (0,97) .(7). Ces valeurs prédictives sont notamment similaires ou supérieures à celles de la troponine cardiaque pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde.(11).  Par ailleurs, l’utilisation d’un nez électronique pour évaluer la signature de composés organiques volatils dans l’air expiré est potentiellement utile en clinique pour confirmer le diagnostic d’exacerbation de la BPCO.(12) Deuxièmement, il faut exclure les autres causes traitables d’augmentation des symptômes respiratoires chez les patients atteints de BPCO. Les affections pulmonaires (p. Ex. Pneumonie, pneumothorax ou embolie pulmonaire) et extrapulmonaires (p. Ex. Infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou arythmie) peuvent entrainer des exacerbations de la BPCO. De telles conditions peuvent et doivent être exclues (ou traitées, le cas échéant) par des méthodes de diagnostic simples et largement disponibles.(tableau). Enfin, la cause de l’exacerbation doit être caractérisée pour guider le traitement de précision. L’infection des voies respiratoires est le principal déclencheur des exacerbations de la BPCO. La purulence des expectorations a été un indicateur traditionnel de l’origine bactérienne des exacerbations de la maladie et de la nécessité d’un traitement antibiotique (13), mais manque clairement de spécificité. Ainsi, pour confirmer la cause infectieuse d’une exacerbation de la BPCO et pour orienter le traitement de précision, il est nécessaire de disposer de biomarqueurs améliorés, idéalement au point d’intervention. Bafadhel et all. (5) ont montré que les expectorations  avec présence d’interleukines 1β (2) et le sérum avec présence de CXCL10 sont de bons biomarqueurs pour les exacerbations respectivement bactériennes et virales dans la BPCO . Cependant, toutes les espèces et les souches bactériennes induisent la production d’interleukine 1β, plus méthodes moléculaires précises (par exemple, séquençage de l’ARNr 16s et PCR quantitative) pourraient être utiles à l’avenir.(14) . De même, l’analyse des composés organiques volatils par un nez électronique pourrait contribuer au diagnostic et caractérisation de la BPCO liée aux bactéries à l’origine des exacerbations.(12)   Enfin, le pourcentage des éosinophiles sanguins circulant apparait fiableet facilement accessible à quantifier . Il pourrait servir comme marqueur des exacerbations de la BPCO liées aux éosinophiles qui répondent beaucoup mieux au traitement glucocorticoïde,(5)comparativement au traitement des exacerbations non liées aux éosinophiles.(15) . Notre proposition a quelques limites. Tout d’abord, avant peut être adopté en pratique clinique, il doit être validé dans de grandes études prospectives. Ces études pourraient aussi explorer les effets de différentes stratégies de traitement pour différents types d’exacerbations de la MPOC. Deuxièmement, il pourrait être soutenu que l’applicabilité de cette  stratégie diagnostic  serait simple en milieu hospitalier, mais beaucoup plus difficile en milieu de soins primaires, où la plupart des exacerbations sont vues. Cependant, les  exacerbations sévères, qui sont associées à de plus haute taux de mortalité et de coût, sont le plus souvent dans un hôpital cadre (bien que fréquemment renvoyé des soins primaires). En outre, même dans les exacerbations plus légères observées dans les soins primaires, les trois biomarqueurs diagnostiques proposés (score de dyspnée ≥ 5, protéine C-réactive sérique ≥ 3 mg / L, et neutrophiles circulants ≥70%) peuvent être évalués dans la plupart des cliniques. Certes, l’exclusion du potentiel des facteurs de confusion et l’identification de la cause précise de l’exacerbation de la BPCO pourraient être plus difficiles en soins primaires; ainsi, dans les cas les moins graves, une approche plus pragmatique (c.-à-d. moins précise) pourrait être une approche acceptable. En résumé, nous proposons qu’il soit temps de déplacer le diagnostic et prise en charge des exacerbations de la BPCO dans un cadre de médecine de précision. Pour ce faire, nous suggérons une nouvelle définition des exacerbations de la BPCO (non fondée exclusivement sur la perception des symptômes) et en trois étapes stratégie de diagnostic: confirmer la présence d’une série d’inflammation pulmonaire ou systémique (la définition pathologique avec un support biologique d’une exacerbation de la BPCO), à exclure (ou traiter de manière appropriée) des troubles concomitants pourrait imiter ou aggraver les exacerbations, et pour identifier l’origine de l’épisode pour guider la thérapie de précision. Nous espérons que cette proposition stimulera la discussion au sein de la communauté universitaire et favoriser une recherche  prospective nécessaire  de validation au bénéfice des patients atteints par des exacerbations de la BPCO 

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Peut-on réduire la résistance aux antibiotiques en vaccinant contre les maladies respiratoires?

Dans un rapport de 2016, Jim O’Neill a proposé que la vaccination pourrait « réduire le nombre d’infections bactériennes et le besoin en antibiotiques « , » réduire le nombre de résistances  aux médicaments dans les cas d’ infections « et » réduire le nombre d’infections virales pour lesquels des antibiotiques sont inutilement administrés « . O’Neill souligne l’importance des vaccins contre les infections respiratoires maladie en raison de la disponibilité d’un grand nombre de personnes actuellement vaccinés vis-à-vis de la grippe et d’autres virus respiratoires et   » les échelles de prescription inutile  » pour les symptômes respiratoires.
Sur la base de ces appels à l’action, tant le vaccin que les communautés de recherche sur  la résistance aux antibiotiques ont tourné leur attention à mieux quantifier comment les vaccins peuvent réduire l’utilisation des antibiotiques et la résistance aux antibiotiques. L’utilisation  de vaccins contre les germes pathogènes respiratoires étant une priorité à l’ordre du jour. Dés lors des questions s’imposent : Quels  sont les impacts potentiels de la vaccination sur les antibiotiques?  Résistance des  agents pathogènes respiratoires en particulier, et comment les lacunes en matière de preuves doivent être comblées?

Il  existe deux voies par lesquelles les vaccins peuvent affecter la résistance. Premièrement, ils peuvent agir directement en réduisant le nombre de cas de maladie résistante acquise et transmis dans la population. Deuxièmement, ils peuvent agir indirectement en diminuant l’utilisation des antibiotiques, ce qui réduit l’exposition de nombreuses espèces bactériennes aux antibiotiques et la pression sélective subséquente pour la résistance. Les données probantes sur le potentiel de réduction de ces voies de résistance aux antibiotiques révèle une image complexe, entraînée par une combinaison à la fois de vaccins, de médicaments et d’agents pathogènes.

Les vaccins contre les infections bactériennes ont le potentiel pour prévenir directement les cas de maladies résistantes, mais ceux-ci  restent  dépendant  de la maladie en question. Par exemple, le déploiement global de vaccins conjugués contre le pneumocoque introduit depuis l’an 2000 a été associé à une baisse significative de l’incidence des infections à Streptococcus  pneumoniae de type vaccinal, y compris les infections résistantes. Cependant, les données d’observation suggèrent que le vaccin conjugué contre le pneumocoque conduit à des complications à long terme, avec des sérotypes non vaccinaux qui se trouvent en activité  dans des niches libérées par les sérotypes vaccinaux.  Ce sérotype de remplacement des types de vaccins par des types non vaccinaux conduit à un rebond de la prévalence de la résistance en tant qu’antibiotique. La résistance émerge parmi les nouveaux sérotypes de vaccins non circulants. Bien que ce rebond puisse éroder la vaccination associée à la réduction de la proportion de cas résistants, la diminution de la maladie invasive globale due à la réduction du type de vaccin causant la maladie – apporte un déclin des cas résistants. De même, les vaccins de type B d’ Haemophilus influenzae, depuis leur première introduction dans les années 1980, ont considérablement réduit l’incidence des maladies invasives, y compris une réduction substantielle des cas résistants à l’ampicilline et à d’autres médicaments, sans sérotype mesurable remplaçant.

Enfin, la diphtérie et la coqueluche ne figurent pas sur les listes de maladies résistantes préoccupantes pour la santé publique, reflétant le fait ils sont presque entièrement évitables par la vaccination. L’usage de longue date de ces vaccins à un entrainé une réduction drastique des cas et, par conséquent, le nombre de cas résistants ainsi que la nécessité au recours  d’une utilisation antimicrobienne.  Bordetella  pertussis, par exemple, reste particulièrement sensible aux macrolides, classe d’antibiotiques toujours  recommandée pour son traitement.

Dans l’avenir, un blocage efficace dans la transmission des infections, et un vaccin durable contre la tuberculose est susceptible de réduire  de façon considérable la résistance de cette maladie. Environ 70% des cas la tuberculose résistante reste imputables à la transmission des souches résistantes aux individus naïfs de traitement.  Ainsi,  un vaccin durable aurait probablement un impact important sur les chiffres de multirésistance et de pharmacorésistance dans le cas de la tuberculose, à la fois par voie directe et par protection d’effets de la maladie.  Par conséquent, bien que les vaccins qui agissent directement contre  une maladie bactérienne peut être bénéfique pour le contrôle des résistances aux antibiotiques, quantifier l’ampleur de cet avantage nécessite évaluation attentive de la dynamique des infections spécifiques aux agents pathogènes.
L’impact direct des vaccins ne se limite pas à ceux ciblant la maladie bactérienne. Les Vaccins contre  l’infection des voies respiratoires par des virus peuvent également agir directement en réduisant les cas résistants d’une maladie bactérienne en contrôlant la co-infection.  Bien que les infections secondaires à la grippe et au virus respiratoire syncytial au cours de la maladie pneumococcique sont fréquentes, les preuves sur l’effet causal de l’infection virale sur la maladie bactérienne sont  éparses , rendant difficile la quantification précise de l’impact d’un vaccin. Cependant, en raison de l’ampleur probable de la prescription associée aux infections respiratoires, nous nous attendons à ce que  les gains à travers la réduction des co-infections seront secondaires à l’impact global des vaccins viraux sur la réduction de l’utilisation d’antibiotiques.

Les maladies respiratoires demeurent la cause la plus fréquente de la prescription d’antibiotiques dans beaucoup de pays, suggérant que le potentiel  d’effet indirects des vaccins respiratoires est susceptible d’être important.
Par exemple, 46% de la prescription d’antibiotiques en soins primaires en Angleterre est associée à une maladie respiratoire, 36% des la prescription en pharmacie était associée aux infections des voies respiratoires en Egypte, 32% des prescriptions de produits  pharmaceutiques en milieu urbain au  Vietnam était dû à une toux et 72% des prescriptions d’antibiotiques pour des enfants en ambulatoires aux États-Unis sont associées avec des problèmes respiratoires. Ces chiffres suggèrent que réduire le nombre d’infections respiratoires par la vaccination pourrait réduire à la fois les prescriptions inappropriée pour une meilleure prescription  appropriée des antibiotiques. Cependant, quantifier avec précision la fréquence d’utilisation des antibiotiques pour les maladies respiratoires est une tâche difficile, surtout dans les régions où la plupart de l’utilisation des antibiotiques  provient de produits  en vente libre et est en grande partie introuvable.
Un tableau complet de la consommation mondiale d’antibiotiques,  et les raisons de la sous-utilisation et de la sur utilisation restent une lacune essentielle qui entrave notre capacité à cartographier la vaccination contre les maladies respiratoires pour réduire l’utilisation des antibiotiques.

Néanmoins, certaines preuves suggèrent que les vaccins contre les maladies bactériennes et virales peuvent contribuer à réduire utilisation d’antibiotiques. C’est par exemple, le cas  des vaccins conjugués anti- pneumococciques qui peuvent prévenir la principale cause d’utilisation d’antibiotiques  dans le cas des otites moyennes chez l’enfant . Ils ont démontrés  un grand effet indirect.  Il existe également des preuves que les vaccins contre les virus peut être utile pour réduire la maladie et par conséquent une prescription  d’antibiotique  (souvent inappropriée).

La vaccination contre la grippe chez la  femme dans le post-partum a permis de réduire de moitié l’usage des antibiotiques dans toutes les causes de prescription chez les nourrissons en Grèce et la vaccination de masse avec le vaccin antigrippal inactivé était associée  à une  Réduction de la prescription d’antibiotiques de l’ordre de 64% pour les maladies respiratoires au Canada.

Un travail récent au Royaume-Uni a estimé que plus de plus 400 000 prescriptions d’ antibiotiques sont attribuables au virus respiratoire syncytial lors d’ infections annuelles, représentant environ 10% de la prescription respiratoire dans le cadre des soins primaires.

Outre la question de la quantification précise de la façon dont les vaccins viraux et bactériens réduisent l’utilisation des antibiotiques, une question plus vaste reste de savoir comment la réduction des antibiotiques particuliers (le résultat par procuration) sont liés à la réduction de l’incidence des infections résistantes aux antibiotiques (le résultat cible). Les données empiriques suggèrent une association linéaire positive entre l’utilisation d’antibiotiques et la résistance aux antibiotiques, au moins au niveau national. Cette association soutient l’hypothèse que le recours   à une utilisation importante d’ antibiotiques sélectionne plus de résistance aux antibiotiques . Cependant, il n’existe pas de consensus sur certaines questions fondamentales, comme, si nous réduisons l’utilisation d’antibiotiques, la résistance à cet antibiotique diminuera ou si les mêmes modèles linéaires de résistance croissante avec l’augmentation de l’utilisation des antibiotiques sont observés à un échelon régional, au niveau des hôpitaux ou des ménages. Malgré son caractère intuitif, nous restons incertains sur les mécanismes sous-jacents concernant les associations observées entre l’utilisation d’antibiotiques et la résistance. Jusqu’à ce que nous surmontions cette lacune, il faudrait en toute confiance prédire l’impact d’un vaccin, en utilisant un mécanisme modèle de transmission de la maladie .

Utiliser la vaccination pour lutter contre la résistance aux antimicrobiens dans les pathologies respiratoires reste une perspective attrayante, cependant il reste beaucoup d’incertitudes qualitative et quantitatives entourant l’impact de vaccins spécifiques sur les résistants pathogènes. L’avantage absolu qu’il soit direct ou indirecte dépendra de l’effet du vaccin, de la maladie qu’il prévient et (pour la voie indirecte) de la résistance  des maladies bactériennes qui pourraient être affectées. Les preuves suggèrent que, si les vaccins à action directe peuvent presque complètement éliminer les infections, elles sont également susceptibles de prévenir l’émergence de résistance. En revanche, si les vaccins sont efficaces contre un sous-ensemble de souches ou de sérotypes, puis de l’ère post-vaccinale la dynamique de la maladie est complexe. Le développement de méthodes pouvant prédire ces dynamiques est un domaine de la recherche active.
Être capable de prédire l’impact direct des vaccins (c.à.d. l’efficacité du vaccin contre la résistance aux antibiotiques), nous proposons d’évaluer les paramètres de résistance au sein du contrôle des cas d’études pour les vaccins existants et promouvoir suffisamment des essais cliniques efficaces pour de nouveaux vaccins. Similaire à prédire l’impact indirect des vaccins, deux valeurs doivent être compris: La réduction de l’utilisation des antibiotiques associée à un déploiement de vaccins et la diminution de la résistance aux antibiotiques chez les bactéries de voisinage dues à cette réduction. Pour surmonter ces incertitudes, nous préconisons un programme de recherche à deux volets: (1) estimer le nombre de traitements antibiotiques attribuable à des agents pathogènes tels que la grippe et les voies respiratoires virus syncytial et (2) intégrer les résultats de l’utilisation des antibiotiques dans des essais pour des vaccins potentiels, tels que ceux contre virus respiratoire syncytial.

 

Article publié en Anglais dans la revue «  The lancer Respiratory medecine » Published Online July 31, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30328-

Titre original : Can antibiotic resistance be reduced by vaccinating against respiratory disease ?

Auteur de l’article : *Katherine E Atkins, Marc Lipsitch Centre for Mathematical Modelling of Infectious Diseases, and Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK (KEA); and Center for Communicable Disease Dynamics, Department of Epidemiology and Department of Immunology and Infectious Diseases, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, MA, USA (ML) katherine.atkins@lshtm.ac.uk

Traduction approximative par le site aurespneumo.com

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Microbiote pulmonaire : une nouvelle approche dans l’asthme et la BPCO ?

Longtemps négligé, voire ignoré, le microbiote pulmonaire dont l’origine est à la fois environnementale et intestinale,  commence à faire l’objet d’études. Des liens entre sa composition et des pathologies comme l’asthme ou la BPCO sont explorés. Néanmoins, ce sujet émergent et passionnant est loin d’être défriché.

Le microbiote pulmonaire existe

« Contrairement au microbiote intestinal qui est très étudié depuis quelques années déjà, la flore du poumon est un terrain d’investigation beaucoup plus récent, a rappelé le Dr Hervé Mal (pneumologue, hôpital Bichat) lors du Congrès de pneumologie de Langue Française 2014 [1]. En effet, pendant longtemps l’arbre aérien sous glottique a été considéré comme un microenvironnement stérile chez les sujets sains. Une croyance qui explique le retard d’intérêt porté au microbiote pulmonaire. »

Pourtant, il existe bien un microbiote pulmonaire chez les sujets sains – qui n’est pas juste la dispersion du microbiote de l’oropharynx. On sait désormais que :

  • – l’arbre aérien n’est pas stérile chez les sujets normaux,
  • – la composition du microbiote diffère selon l’état normal ou pathologique,
  • – et dépend aussi du site de prélèvement et le type de prélèvement (aspiration, expectoration, LBA, tissu).
Microbiote : ensemble des micro-organismes (microflore) qui colonisent les surfaces épithéliales et muqueuses exposées à l’environnement extérieur : peau, oropharynx, vagin, poumon, intestin…
Microbiome : aire de vie des micro-organismes vivants présents dans un organe/tissu (microbiote) ou la collection de leurs génomes et leurs interactions dans un environnement donné.

Des arguments en faveur d’un lien microbiote et asthme

Si des arguments cliniques et des travaux expérimentaux chez les rongeurs font état de lien entre microbiote digestif et allergie respiratoire, y-a-t-il des arguments en faveur d’un rôle de la flore dans les deux pathologies pulmonaires que sont l’asthme et la BPCO ? Il semblerait que oui.

Dans l’asthme, la question de l’influence du microbiote remonte à l’hypothèse hygiéniste avec le postulat suivant « Moins on est exposé à des microbes, plus on développe des allergies (asthme, rhinites) » explique le Pr Nicolas Roche (pneumologue, Cochin/Broca/Hôtel-Dieu). Elle tend aujourd’hui à être démontrer chez l’animal et chez l’homme. A l’appui, des expériences de recolonisation menées chez des souris sensibilisées à l’ovalbumine qui montrent une hyper-réactivité bronchique plus importante et plus d’inflammation respiratoire lorsque les souris sont germ-free (dénuées de micro-organismes à l’origine), mettant ainsi en évidence un lien physiopathologique entre flore normale et apparition d’allergies.

Chez l’homme, de plus en plus d’études s’intéressent à cette relation. Mais les résultats ne vont pas tous dans le même sens.

Ainsi, dans un essai mené chez les nouveau-nés de 1 mois, la flore des voies aériennes a été mise en culture avec un suivi de 5 ans [2]. Il a été montré que les enfants présentant des épisodes sifflants étaient plus colonisés par des micro-organismes que les enfants sans épisodes sifflants. « Là encore, une démonstration élégante d’un lien entre microbiote et asthme même si les résultats sont parfois discordants » assure le Pr Roche.

Peu à peu, d’autres essais sont venus à l’appui de cette hypothèse.

Chez des sujets asthmatiques, le brossage bronchique montre un nombre plus important de bactéries et une plus grande diversité que chez les non asthmatiques [3]. En procédant à une analyse plus poussée, certaines bactéries semblent même spécifiques de l’hyper-réactivité bronchique.

Idem quand on analyse la flore à partir d’expectorations induites, puisque les chercheurs ont montré un profil bactérien différent entre asthmatiques et non asthmatiques, avec une plus grande diversité bactérienne chez l’asthmatique.

Quid de la cortico-sensibibilité ? Là encore selon que l’on est face à un asthme cortico-résistant ou cortico-sensible, le profil bactérien diffère [4].

Spécificité bactérienne de la BPCO

Retrouve-t-on ces mêmes arguments en faveur d’un rôle du microbiote dans la BPCO ?

« Expectoration, lavage alvéolaire, aspiration, tissu… les résultats varient selon l’endroit où l’on prélève et selon la technique de prélèvement, il faut donc faire attention à la façon dont l’on interprète les observations », signale le Pr Roche.

Néanmoins, dans la BPCO, la mucoviscidose, chez les fumeurs et les non-fumeurs, on retrouve une constante, à savoir, une même quantité et même diversité de micro-organismes mais un profil bactérien différent [5]. Autrement dit, « dans chacun de ces groupes, on retrouve un phénotype clinique commun, mais un phénotype microbiotique très variable, considère le Pr Roche. Contrairement à la pathologie asthmatique, il semble qu’il n’y ait pas de différence quantitative de la flore microbienne dans la BPCO, mais une différence qualitative (que l’on retrouve aussi dans l’asthme)».

Quelles pistes thérapeutiques cela ouvre-t-il ?

Ces observations ont-elles des implications en termes de traitement ? Le microbiote pourrait-il agir via la modification de l’immunité ?

Les quatre options possibles sont :

– les probiotiques ;

– les prébiotiques (nourriture des probiotiques) ;

– les symbiotiques (probiotiques + prébiotiques) ;

– la transplantation fécale.

A ce jour, peu de certitudes. « Quelques arguments expérimentaux, mais cliniquement très faibles, suggèrent que le microbiote pourrait avoir des implications thérapeutiques mais avec beaucoup de conditionnel. De même, les antibiotiques seraient susceptibles d’influer sur le microbiote. Quoi qu’il en soit, beaucoup de progrès restent à faire pour comprendre la signification de ce que l’on observe, et pouvoir ensuite l’utiliser avec un objectif thérapeutique » résume le Pr Roche.

Références

  1. Mal H. Roche N. Session. Le microbiote : vers une nouvelle approche des maladies bronchiques. CPLF  2014. Vendredi 31.
  2. Bisgaard H, Hermansen MN, Buchvald F et al. Childhood asthma after bacterial colonization of the airway in neonates. N Engl J Med. 2007 Oct 11;357(15):1487-95.
  3. Huang YJ, Nelson CE, Brodie EL et al. Airway microbiota and bronchial hyperresponsiveness in patients with suboptimally controlled asthma. 2011 Feb;127(2):372-381.e1-3. doi: 10.1016/j.jaci.2010.10.048. Epub 2010 Dec 30.
  4. Goleva E, Jackson LP, Harris JK, The effects of airway microbiome on corticosteroid responsiveness in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Nov 15;188(10):1193-201. doi: 10.1164/rccm.201304-0775OC.
  5. Sze MA, Dimitriu PA, Havashi S et al. The lung tissue microbiome in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012 May 15;185(10):1073-80. doi: 10.1164/rccm.201111-2075OC. Epub 2012  Mars 2015                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Article publié sur Medscape sous la plume de Stéphanie Lavaud

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