Covid-19, un SDRA puis une fibrose pulmonaire ?

La quasi-totalité des conséquences graves liées au Covid-19 sont d’ordre respiratoire. L’étude de la première grande série de patients hospitalisés à Wuhan (n = 138), a révélé que l’infection s’accompagnait, à l’imagerie, d’opacifications bilatérales en verre dépoli avec ou sans condensation et avec une forte prédilection pour le lobe inférieur. Vingt-six pour cent des patients avaient été admis en service de réanimation dont 22 (61 %) pour SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë). SDRA dont la genèse n’est que partiellement élucidée : orage cytokinique, toxicité pulmonaire médicamenteuse, baro-traumatismes et lésions par l’hyperoxie induites par la ventilation mécanique…
Bien qu’à ce jour, environ 1 à 2 millions de personnes soient considérées comme guéries de la Covid-19, la crainte est l’atteinte à long terme de certains organes, notamment les poumons.

L’expérience des coronavirus précédents

Qu’en a-t-il été aves les autres coronavirus, à savoir le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV) et le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) qui provoquaient des syndromes pulmonaires similaires à ceux observés dans la Covid-19 ?

À la fin de l’épidémie de SRAS en juin 2003, 8 422 personnes avaient été atteintes dont 916 étaient décédées. Les anomalies TDM prédominantes chez les patients atteints du SRAS, comprenaient des opacifications en verre dépoli rapidement progressives, parfois avec condensation. Les changements réticulaires étaient évidents environ 2 semaines après l’apparition des symptômes et persistaient chez la moitié des patients au-delà de 4 semaines. Toutefois, une étude de suivi pendant 15 ans portant sur 71 patients atteints du SRAS a montré que les anomalies interstitielles et l’atteinte fonctionnelle respiratoire avaient récupéré au cours des deux premières années suivant l’infection puis s’étaient stabilisées, mais qu’au bout de 15 ans, 4,6 % (SD 6,4 %) des poumons présentaient encore une anomalie interstitielle.

Le MERS-CoV, identifié pour la première fois en avril 2012, a infecté 2 519 personnes dans le monde à ce jour, dont 866 en sont décédées. Les anomalies TDM typiques comprenaient des opacifications bilatérales en verre dépoli, principalement dans les zones pulmonaires basales et périphériques. Les résultats du suivi sont moins bien décrits chez ces patients. Dans une étude portant sur 36 patients guéris, les radiographies pulmonaires prises en moyenne 43 (fourchette de 32 à 320) jours après la sortie de l’hôpital ont montré une fibrose pulmonaire chez environ un tiers des patients. Il n’y a pas eu de suivi à plus long terme. Dommage !

De la genèse de la fibrose pulmonaire

La fibrose pulmonaire survient soit à la suite d’une inflammation chronique, soit comme un processus fibroprolifératif primaire, génétiquement influencé et lié à l’âge, comme dans la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). La fibrose pulmonaire est une séquelle reconnue du SDRA. Cependant, la plupart des études de suivi – EFR et TDM thoracique – ont montré que les anomalies radiographiques persistantes après un SDRA ont peu de pertinence clinique et sont devenues moins fréquentes à l’époque de la ventilation pulmonaire protectrice.
Or, environ 40 % des patients atteints de la Covid-19 développent un SDRA, et 20 % des SDRA sont graves. Il est à noter que l’âge moyen des patients hospitalisés pour une Covid-19 grave semble être plus élevé que celui des patients atteints de MERS ou de SARS, ce qui est peut-être une conséquence de la propagation plus forte de la maladie dans la communauté. Or, les pathologies pulmonaires inflammatoires, telles qu’associées aux maladies auto-immunes, et l’âge avancé, constituent un facteur de risque de survenue de la fibrose pulmonaire.

Des lendemains respiratoires qui risquent de siffler

Le fardeau de la fibrose pulmonaire après guérison de la Covid-19 pourrait donc être considérable. La fibrose interstitielle progressive et irréversible qui se caractérise par un déclin de la fonction respiratoire, une aggravation progressive de la symptomatologie, de l’étendue de la fibrose au scanner, de la qualité de vie, et une mortalité précoce, se rencontre à des degrés de fréquence variables, dans un certain nombre d’affections, notamment la FPI, la pneumonie d’hypersensibilité, les maladies auto-immunes et la pneumopathie interstitielle d’origine médicamenteuse.
En outre, même un degré relativement faible de fibrose résiduelle mais non progressive pourrait entraîner une morbidité et une mortalité considérables au sein d’une population plus âgée de patients ayant eu la Covid-19, dont beaucoup présentaient des affections pulmonaires préexistantes.

Vers une deuxième vague de mortalité très tardive associée à l’insuffisance respiratoire ?

Pure spéculation, direz-vous. Néanmoins, étant donné le nombre considérable de personnes touchées par la Covid-19, même les complications rares auront des effets majeurs sur la santé au niveau de la population, qu’il est important d’anticiper dès maintenant pour déterminer rapidement si la fibrose pulmonaire se développe dans la population des survivants.

Article paru sur OPA pratique en date du 27/05/2020 . Commentaire du Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence

Spagnolo P, Balestro E, Aliberti S, et coll. : Pulmonary fibrosis secondary to COVID-19: a call to arms? Lancet Respir Med. 2020; publication avancée en ligne le 15 mai. S2213-2600(20)30222-8. doi:10.1016/S2213-2600(20)30222-8

Prédiction du risque de progression chez les patients atteints de pneumonie au COVID-19: le score CALL

Une équipe pékinoise (1) propose un outil d’évaluation du risque de progression de la pneumonie due à SARS-CoV-2. Il s’agit d’un score élaboré à partir de l’analyse rétrospective de 208 patients COVID-19 consécutifs admis dans deux centres hospitaliers sur une période d’un mois (20 janvier-22 février).

Les patients sévères ont été exclus de l’étude. Au terme de leur étude, les auteurs ont retenu quatre paramètres cliniques pour définir leur score dit CALL : les comorbidités (diabète, maladie cardiovasculaire, maladie hépatique, asthme, BPCO, infection à VIH, cancer), l’âge des patients, les taux de lymphocytes et d’HDL.

Les patients à faible risque de progression sont ceux qui ont un score de 4 à 6 (tableau). Selon les auteurs, ils pourraient être pris en charge en toute sécurité dans des hôpitaux périphériques ou de districts du pays, y compris les plus de 60 ans, mais ne présentant pas de comorbidité. Un score égal ou supérieur à 7 justifie un transfert rapide dans un centre tertiaire. Ce peut être le cas de patients de moins de 60 ans sans comorbidité, mais avec un taux de HDL très élevé et une lymphopénie sévère.

Calcul du score CALL

1- Prediction for Progression Risk in Patients with COVID-19 Pneumonia: the CALL Score
Dong Ji, and al.
Clinical Infectious Diseases, ciaa414, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa414

Commentaire de C.F., paru sur OPA Pratique du 14 Avril 2020



Le scanner thoracique, dans des indications réservées

Aujourd’hui, le scanner thoracique est le seul examen d’imagerie présentant un intérêt chez les patients atteints de COVID-19. Comme l’ont constaté plusieurs équipes, il existe une bonne corrélation entre les anomalies scannographiques et la sévérité de la maladie(1,2).

L’analyse des données radiologiques de 81 patients chinois a montré que des anomalies au scanner peuvent être présentes même chez les patients asymptomatiques, avec une évolution rapide des lésions vers des opacités focales diffuses en verre dépoli ou une consolidation en 1 à 3 semaines après le début des symptômes(1). Cette étude conclut que l’association de l’imagerie et des données cliniques et de laboratoire pourrait faciliter le diagnostic précoce de la pneumonie due à la COVID-19. Une hypothèse à confirmer.

Deux éléments défavorables à l’utilisation du scanner pour le dépistage ou le diagnostic précoce de l’infection à SARS-CoV-2 sont actuellement invoqués(3). D’une part, l’absence de données sur sa spécificité et sa sensibilité dans ces indications. D’autre part, l’éventualité d’un rapport bénéfice/risque disproportionné en cas de réalisation de l’examen à grande échelle. À noter par ailleurs que la concordance entre les données scannographiques et la RT-PCR* (le gold standard pour le diagnostic de cette infection) reste à déterminer(3).

Dans ce contexte, selon la Société Française de Radiologie, il n’y a actuellement pas d’indication à réaliser un scanner thoracique à des fins de dépistage chez des patients sans signes de gravité et sans comorbidités(4). Un scanner sans injections en coupes fines est indiqué dans les cas de suspicion ou une confirmation du diagnostic avec des signes de gravité clinique initiaux ou secondaires justifiant une prise en charge hospitalière. La réalisation de cet examen peut aussi se concevoir chez des patients suspects avec comorbidités, soit en attente des résultats de PCR, soit en première ligne s’il existe des problèmes de délais et de disponibilité de PCR. Les patients en soins intensifs/réanimation doivent bénéficier d’un scanner avec injection dans les situations suivantes : aggravation avec évolution vers un tableau de syndrome de détresse respiratoire aigu, ou développement d’un pneumothorax sous ventilation ou apparition d’une complication thromboembolique.

*Real time polymerase chaine reaction : réaction en chaîne par polymérase permettant de mesurer la quantité initiale d’ADN.

Article paru sur OPA Pratique du 31 Mars 2020. Commentaire de C. F.

Références
1. Shi H et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020 ; 20(4) : 425-34. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30086-4.
2. Salehi S et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): a systematic review of imaging findings in 919 patients. AJR Am J Roentgenol 2020 Mar 14 : 1-7. doi: 10.2214/AJR.20.23034.
3. Huang Y et al. CT screening for early diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis 2020 Mar 26. pii: S1473-3099(20)30241-3. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30241-3.
4. Mise au point du 12 mars 2020. http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/nws/News/2020/20200316-155630-175/src/nws_fullText/fr/Covid%2012%20mars.pdf

Pourquoi le poumon est-il aussi vulnérable au COVID-19 ?

Pour Zhang H et coll. (Toronto), l’étendue de la surface offerte par l’épithélium alvéolaire explique l’extrême susceptibilité pulmonaire aux virus inhalés, ce qui ne doit pas occulter un paramètre biologique important, l’expression des récepteurs ACE2 par cet épithélium.

Plus de 80 % des cellules pulmonaires exprimant ces récepteurs sont des cellules épithéliales alvéolaires de type II, qui pourraient servir de réservoir à l’invasion virale. Ces mêmes cellules expriment des gènes associés à l’ingénierie virale (cycle de vie, assemblage et réplication du génome viral), ce qui suggère une facilitation de la réplication des coronavirus au niveau des poumons.

Les récepteurs ACE2 sont également présents sur de nombreux tissus en dehors des poumons (cœur, reins, endothélium et intestins). Les auteurs développent plusieurs approches thérapeutiques potentielles :
– un vaccin dirigé pour la sous-unité spike 1 qui se fixe sur le récepteur ACE2 ;
– l’inhibition de la sérine protéase transmembranaire 2 (TMPRSS2) indispensable à l’amorçage de la protéine S (spike) ;
– le blocage du récepteur ACE2, par le biais d’anticorps ou de petites molécules ;
– l’apport de formes solubles d’ACE2 qui permettrait de neutraliser le virus et de préserver l’activité ACE2 cellulaire qui régule le système rénine angiotensine à la baisse avec un effet protecteur au niveau pulmonaire. Cette modalité thérapeutique aurait un double effet : ralentir la pénétration cellulaire des virus donc leur invasivité et protéger les poumons.

La piste des récepteurs solubles a déjà fait la preuve de sa sécurité chez des volontaires sains et sur une petite cohorte de patients souffrant de détresse respiratoire aiguë. Un essai pilote est en cours chez des malades COVID-19.

Paru sur OPA Pratique le 10 Avril 2020. Commentaire de M.D.

Article original

Zhang H et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SRAS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med 2020 ; 46 : 586-90. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05985-9

Covid-19 : Contamination aérienne, la distance d’un mètre remise en cause

Une équipe du MIT remet en question le modèle généralement admis de la contamination par gouttelettes.

En 1897, le bactériologiste allemand Carl Flügge montra pour la première fois que des pathogènes sont présents dans des gouttelettes de l’air expiré de patients infectés. Son modèle a été remanié dans les années 30 par William F. Wells qui travaillait sur la contagion tuberculeuse et distingua deux types de gouttelettes : des grosses qui ont tendance à tomber et à contaminer l’environnement du malade ; des petites qui s’évaporent et s’assèchent en formant des aérosols lorsqu’elles passent du milieu bronchique chaud et humide à l’air ambiant plus sec et plus froid. Les recommandations de l’OMS et de la plupart des agences sanitaires reposent encore sur cette dichotomie à laquelle ont été attribuées des valeurs arbitraires allant de 5 à 10 µm.

Une équipe du MIT (Massachussets Institute of Technology, Cambridge) a réalisé des études en laboratoire qui montrent que l’expiration, l’éternuement ou la toux expulsent un nuage de gaz turbulent et multiphasique contenant un continuum de tailles de gouttelettes (voir le film en ligne*)  » Nuage de gaz turbulent multiphase provenant d’un éternuement humain « 

. L’air chaud et humide à l’intérieur de cette bouffée prolonge la pérennité des gouttelettes dont la durée de vie passe d’une fraction de seconde à quelques minutes (soit x par un facteur 1000). De plus, elles sont propulsées à une vitesse allant jusqu’à 10-30 m/s et peuvent ainsi parcourir une distance de 7 à 8 mètres. Tout au long de cette trajectoire, des gouttelettes sont expulsées du nuage et contaminent l’environnement. Une étude chinoise ayant rapporté la présence de SARS-CoV-2 dans les systèmes de ventilation hospitaliers semble confirmer les hypothèses développées ici, notamment en ce qui concerne la persistance du pathogène dans un air humide et chaud.

Les auteurs tirent deux conséquences majeures de leur travail : la distance de sécurité de 1 mètre que deux personnes doivent respecter pour ne pas se contaminer semble insuffisante (on relèvera d’ailleurs que le CDC d’Atlanta conseille pour sa part 2 mètres). Par ailleurs, dans le contexte actuel, l’utilisation des masques chirurgicaux devrait être élargi. Ils concluent en appelant à d’autres études sur la propagation et la dynamique de ces nuages turbulents. Rappelons par ailleurs qu’il s’agit d’une étude réalisée dans des conditions de laboratoire qui ne prend pas en compte des paramètres de « la vraie vie », notamment les vents et les turbulences de l’air ambiant en extérieur.

Publié sur OPA pratique du 31 Mars 2020 , commentaire G.L.

Article originale : https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763852?guestAccessKey=1ed994c4-8053-429e-9e80-f9e1d39b11ad&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=032620cathe

Commentaire

Quelques sites d’actualités sur le COVID-19

site 1

https://francais.medscape.com/ressources/coronavirus?src=mkm_frmkt_200324_mscmrk_frcoronavirus_nl&uac=216104PT&impID=2321550&faf=1

site 2

https://www.mediscoop.net/cancerologie/index.php?pageID=visionner_webcast&id_webcast=261&iddsite=237&nuid=efcdd2a9914821bd0992a630a11e4050&midn=12964

site 3

https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus

site 4

  https://t.co/qp9Z04K6Pr
(https://twitter.com/wassilaoulmi/status/1242057245728428037?s=09)