COVID-19 : quelles sont les contre-indications « légales » à la vaccination ?

Coïncidant avec la date d’entrée en vigueur de l’obligation vaccinale, fixée pour le 15 septembre, et devant la réticence d’une grande partie de la population à se faire vacciner, il a paru nécessaire aux autorités françaises de faire porter à la connaissance , non seulement du grand public mais aussi aux candidats à certaines professions, par decrêt publiable et ce à travers le journal officiel, les contre-indications reconnues à la vaccination contre la Covid-19. il est indispensable que la liste « légale » de ces véritables contre-indications à la vaccination anti-COVID-19 soit connue et bien établie.

Contre-indications inscrites dans le Résumé des caractéristiques des produits (RCP) :

  • Antécédent d’allergie documentée (avis allergologue) à l’un des composants du vaccin, en particulier polyéthylène-glycols et par risque d’allergie croisée aux polysorbates ;
  • Réaction anaphylactique au moins de grade 2 (atteinte au moins de 2 organes) à une première injection d’un vaccin contre le COVID posée après expertise allergologique ;
  • Personnes ayant déjà présenté des épisodes de syndrome de fuite capillaire (contre-indication commune aux vaccins d’AstraZeneca et de Janssen) ;
  • Personnes ayant présenté un syndrome thrombotique et thrombocytopénique (STT) suite à la vaccination par le vaccin d’AstraZeneca.

Contre-indication à la première dose :

  • Syndrome inflammatoire multi systémique pédiatrique (PIMS) post-COVID-19.

Contre-indication à une deuxième dose (établie après concertation médicale pluridisciplinaire)

  • Survenue d’un effet indésirable d’intensité sévère ou grave attribué à la première dose de vaccin et signalé au système de pharmacovigilance (ex : myocardite, syndrome de Guillain–Barré…).

Contre-indications temporaires :

  • Traitement par anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2 ;
  • Myocardite ou péricardite survenue antérieurement à la vaccination et toujours évolutive ;
  • Infection de moins de 2 mois par le SARS-CoV-2.

Délivrance du pass sanitaire

Lorsqu’un patient est concerné par l’une des situations précitées, un document attestant d’une contre-indication médicale à la vaccination anti-COVID-19 lui est remis par un médecin. Ce certificat permet de déroger à l’obligation vaccinale et peut être transmis à l’organisme d’assurance maladie en vue de la délivrance du pass sanitaire. Retrouvez notre espace dédié COVID-19 : les dernières actualités, le suivi de la vaccination ainsi que notre carte interactive avec l’évolution de la pandémie par pays et par région.

Sources : Journal officiel de la République française. Décret no 2021-1059 du 7 août 2021 modifiant le décret no 2021-699 du 1er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire.

Baisse de l’activité de greffe pendant la pandémie en Europe : déjà plus de 48.000 années de vie perdues en 2020 !

La saturation du système hospitalier par les patients atteints de COVID-19 a des conséquences considérables sur de nombreuses spécialités médicales, comme l’activité de greffe d’organes solides. À cette indisponibilité du système de soins s’ajoutent les risques accrus d’infection pour les patients transplantés et donc immunodéprimés, amenant à ne maintenir que les transplantations urgentes quand cela est possible.

Une étude récemment publiée dans Lancet Public Health a évalué la baisse d’activité de greffe dans 22 pays, comprenant la plupart des pays européens, et représentant environ 70% de l’activité de greffe mondiale.

Une baisse de plus de 15% en 2020

Il ressort de cette étude que le nombre de transplantations d’organes solides réalisées lors de la première vague a chuté de 31 % par rapport à l’année précédente et de plus de 15% sur l’ensemble de l’année 2020. Cette baisse globale cache d’importantes variations selon les pays, certains ayant réussi à maintenir le rythme des procédures de transplantation tandis que d’autres ont eu une baisse de plus de 90%. Dans certaines régions, les transplantations de reins et de foies de donneurs vivants ont complètement cessé.

La transplantation rénale la plus impactée

La transplantation rénale a connu la plus forte réduction dans presque tous les pays en 2020 par rapport à 2019.

Globalement, ce sont les transplantations de donneurs vivants qui ont le plus diminué : -40% pour les reins et -33% pour le foie. Concernant les greffes à partir de donneurs décédés, la réduction des greffes de rein a été de 12 %, de foie de 9 %, de poumon de 17 % et de cœur de 5 %.

Une perte de plus de 48.000 années de vie en 2020

Des modélisations statistiques ont permis d’évaluer que la baisse du nombre de greffes observée en 2020 correspondait globalement à la perte de plus de 48.000 années de vie pour les patients.

Il paraît utile d’essayer de comprendre comment les différents pays et systèmes de santé ont répondu aux défis liés au Covid-19 afin d’améliorer la préparation aux pandémies pour maintenir en toute sécurité les programmes de transplantation.

Source : INSERM.

Article publié dans Univardis du 10 sept 2021

Covid-19 : Aucune preuve de l’efficacité de l’ivermectine, selon une revue « Cochrane »

« Les preuves fiables disponibles ne soutiennent pas l’utilisation de l’ivermectine pour le traitement ou la prévention du Covid-19 en dehors d’essais contrôlés randomisés (ECR) bien conçus », estiment les auteurs d’une revue « Cochrane », publiée le 28 juillet.

Pour évaluer l’efficacité de ce traitement antiparasitaire en prévention, sur la mortalité, la maladie et la durée de l’infection chez les personnes atteintes de Covid-19, les résultats de 14 ECR incluant 1 678 participants et comparant l’ivermectine à l’absence de traitement, à un placebo ou à des soins standards ont été analysés : 9 études portaient sur des patients hospitalisés avec une forme modérée de la maladie, 4 sur des sujets pris en charge en ambulatoire pour une forme

égère et une étude s’est penchée sur son utilisation en prévention d’une infection par le SARS-CoV-2 (prophylaxie post-exposition). Les doses d’ivermectine et la durée du traitement variaient selon les études.

Un manque de preuves de bonne qualité

La revue n’a pas permis de confirmer ou d’infirmer les effets de l’ivermectine sur le nombre de décès, sur l’aggravation ou l’amélioration de l’état des patients et sur les effets indésirables, par rapport au placebo ou aux soins habituels. « Le manque de preuves de bonne qualité sur l’efficacité et l’innocuité de l’ivermectine découle d’un groupe d’études qui se compose principalement de petits ECR insuffisamment puissants avec une qualité globale limitée en ce qui concerne la conception, la conduite et la notification des études », expliquent les deux principales auteures de cette revue, Maria Popp et Stephanie Weibel, annonçant d’ores et déjà une mise à jour de la revue quand les résultats de 31 essais en cours seront disponibles.

« Cette revue confirme les conseils précédemment émis par l’OMS, l’EMA et la FDA selon lesquels cette molécule ne doit être utilisée que dans le cadre d’un essai randomisé et ne doit pas être utilisée pour le traitement de routine ou la prévention de Covid-19 », souligne le Pr Stephen Evans, pharmacoépidémiologiste à la London School of Hygiene & Tropical Medicine, auprès de l’agence britannique Science Media Center. « Bien qu’il faille attendre le résultat de l’essai Solidarity pour confirmer, il semble hautement improbable que ce médicament puisse ou doive être réutilisé pour traiter l’infection par le SRAS-CoV2. La poursuite de son utilisation hors AMM devrait donc être considérée comme inacceptable à l’heure actuelle », ajoute le Pr Stephen Griffin, de la Faculté de médecine de l’université de Leeds.

Un effet immunomodulateur et non antiviral, selon l’Institut Pasteur

Des travaux menés en laboratoire ont pourtant suggéré l’intérêt de l’ivermectine face au Covid-19. Le 12 juillet, une équipe de l’Institut Pasteur publiait dans « EMBO Molecular Medicine » des résultats encourageants dans un modèle animal. Chez des hamsters infectés par le SARS-CoV-2, les chercheurs ont montré que des doses standards d’ivermectine (400 µg/kg) prévenaient la détérioration clinique, réduisaient le déficit olfactif et limitaient l’inflammation des voies respiratoires supérieures et inférieures.

« De manière surprenante, nous avons observé que le traitement à l’ivermectine n’a pas limité la réplication virale, les modèles traités et non traités présentaient des quantités similaires de charge virale dans la cavité nasale et dans les poumons. Nos résultats révèlent que l’ivermectine possède un effet immunomodulateur et non antiviral », commente, dans un communiqué, Guilherme Dias de Melo, chercheur à Pasteur et premier auteur de l’étude.

Par Elsa Bellanger – article publié le 29/07/2021

Article référence : Popp M, Stegemann M, Metzendorf M-I, Gould S, Kranke P, Meybohm P, Skoetz N, Weibel S. Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 7. Art. No.: CD015017. DOI: 10.1002/14651858.CD015017.pub2. www.cochranelibrary.com

Commentaire : Pr A.Djebbar

L’ivermectine est un traitement antiparasitaire utilisé et commercialisé depuis 1970 par le laboratoire Merck . Il s’agit à la base d’un médicament de la gamme des anthelminthiques . Il permet donc de soigner diverses maladies causées par des parasites, des acariens et des insectes. Il est notamment indiqué dans certaines affections parasitaires gastro-intestinales mais aussi dans la gale, la rosacée et même les poux du pubis, ainsi que de graves maladies causées par des vers tropicaux, comme la cécité des rivières.

Ce médicament a été plébiscité à tord par des hommes politiques , des influenceurs, voir surtout et bien inconsciemment par les différents relais des réseaux sociaux qui vantaient  » un remède miracle contre ce mal du siècle qu’est la Covid-19 « . Ce qui a entrainé un engouement irréfléchi sur le terrain par un certain nombre de pays tels que l’Inde, l’Indonésie , le Brésil, l’Afrique du Sud, le liban. ….Voir aux Philippines, où le président Rodrigo Duterte aurait lui même fait pression sur le régulateur des médicaments pour que l’ivermectine soit approuvée comme traitement contre le coronavirus (Voir L’Express ).

Les Etats Unis ne sont pas restés à l’écart. La ruée vers l’automédication dans ce pays, voir le grand amalgame entre la médication animalière et humaine avait engendré beaucoup de complications , voir une hausse de mortalité dans la population ayant consommé cette molécule , d’autant qu’il existe beaucoup d’interactions médicamenteuses néfastes comme la contre-indication majeure avec l’association à des anticoagulants utilisés dans le traitement de la Covid 19.

De nombreux scientifiques, mais aussi l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui disait « Notre recommandation est de ne pas utiliser l’ivermectine pour des patients atteints du Covid-19. Ceci s’applique quel que soit le niveau de gravité ou de durée des symptômes » . La Food and Drug administration Américaine ( FAD) qui avertissait …. « Utiliser l’ivermectine pour traiter la Covid-19 peut être dangereux voire mortel. La FDA n’a pas approuvé le médicament dans cette indication » . En France, l’ANSM a jusqu’à présent déconseillé l’ivermectine dans le traitement du Covid-19. « Les preuves fiables disponibles ne soutiennent pas l’utilisation de l’ivermectine pour le traitement ou la prévention du Covid-19 en dehors d’essais contrôlés randomisés (ECR) bien conçus », estimaient encore les auteurs d’une revue « Cochrane », publiée le 28 juillet dernier. Il en est de même des agences sanitaires de beaucoup de pays, qui ont tous souligné l’absence de preuves crédibles d’un impact positif de l’ivermectine contre le coronavirus et qui n’ont cessé depuis d’attirer l’attention sur la dangerosité de ce médicament dans le traitement de cette virose.

Covid19… La fin du miracle israélien ?

Longtemps présenté comme le modèle à suivre en termes de vaccination contre la Covid-19, Israël fait désormais face à une recrudescence de l’épidémie et le gouvernement n’hésite plus à parler d’un possible reconfinement.
Il y a quatre mois à peine, les journaux du monde entier faisaient leurs Unes sur le « miracle israélien ». Alors que la vaccination était à la traine dans tous les pays occidentaux (sauf le Royaume-Uni), Israël était parvenu en trois mois à peine à vacciner 60 % de sa population. La réduction rapide du nombre de cas, d’hospitalisations et de morts qui s’en était suivi avait permis au gouvernement de rouvrir le pays et aux Israéliens de retrouver « la vie d’avant ». Le pays avait même connu plusieurs jours sans aucun nouveaux cas ou décès liés au Covid-19. La victoire contre le virus semblait acquise.
Mais aujourd’hui l’État hébreu fait de nouveau face à une flambée épidémique, la situation sanitaire s’étant subitement dégradée en quelques semaines. Israël compte ainsi environ 8 000 nouvelles contaminations par jour (pour 9 millions d’habitants), contre une cinquantaine seulement fin juin. Si le vaccin permet de limiter les conséquences de l’épidémie sur le nombre d’hospitalisations et de décès, les chiffres sont tout de même en hausse. Plus de 600 Israéliens sont hospitalisés (en hausse de 33 % sur une semaine) et le pays déplore une vingtaine de morts quotidiens (contre 16 décès sur l’ensemble du mois de juin !).

55 % des personnes hospitalisés sont vaccinés

Plusieurs éléments peuvent expliquer cette aggravation de l’épidémie, malgré la couverture vaccinale importante. Il y a tout d’abord l’arrivée du variant delta, 60 % plus contagieux que le variant alpha, anciennement majoritaire. Ensuite, Israël fait l’amer constat que le vaccin n’apporte pas une protection complète contre les formes graves et encore moins contre la contamination. Ainsi, en-dessous de 70 ans, le vaccin dans les statistiques israéliennes ne semble diminuer le risque de contamination que de 40 %. Parmi les personnes hospitalisées, 55 % sont vaccinés.
Enfin, Israël fait indéniablement face à un plafond de verre vaccinal. Alors ce pays était monté jusqu’à 200 000 doses injectés par jour au mois de janvier, ce sont environ entre 15 000 et 20 000 injections qui sont désormais réalisés par jour depuis le début du mois d’avril. Il reste encore bon nombre d’irréductibles refusant de se faire vacciner, notamment dans les communautés ultra-orthodoxes ou chez les Arabes Israéliens : 32 % de la population n’a toujours pas reçu la moindre dose, soit près de 3 millions de personnes. Et de nombreux pays, notamment l’Espagne, la France ou le Royaume-Uni, ont désormais une couverture vaccinale supérieure à celle d’Israël.

Plus d’1 million d’Israéliens triplement vaccinés

Face à cette situation, les Israéliens sont contraints de renouer avec des restrictions sanitaires qu’ils pensaient définitivement abandonnées. En juillet, le port obligatoire du masque dans les lieux publics fermés a été rétabli. Depuis ce mercredi, le passe sanitaire est de nouveau en vigueur : toute personne de plus de 3 ans désirant se rendre au restaurant, au musée ou dans un lieu de culte devra présenter une preuve de vaccination ou un test négatif. La capacité d’accueil des commerces a également été réduite.

Par ailleurs, le gouvernement israélien mise beaucoup sur la 3ème dose et appelle tous les Israéliens de plus de 50 ans à recevoir cette dose de rappel. Plus d’1 million d’Israéliens ont déjà été triplement vaccinés.
Ces différentes mesures risquent cependant d’être insuffisantes pour stopper l’épidémie de contaminations. La rentrée des classes, prévu le 1er septembre ainsi que les fêtes juives de Rosh Hashana (6-8 septembre) et de Yom Kippour (15-16 septembre) risquent de favoriser la circulation du virus. Le Premier Ministre Naftali Bennett a prévenu que la mise en place d’un nouveau confinement était envisageable. Face à cette éventualité, les Israéliens se montrent philosophes. Selon les sondages, les trois quarts d’entre eux estiment qu’un nouveau confinement sera instauré…mais seulement un tiers se dit prêt à le respecter.

Publié dans Jim.fr du 20/08/2021 par Quentin Haroche

Commentaire (Pr A.Djebbar ) Le vaccin à ARN de Pfizer développé en partenariat avec l’allemand BioNTech. qui va rapporter à ses propriétaires la fabuleuse somme de 33,5 milliards de dollars durant l’année 2021, presque le double des entrées d’un an plus tôt (+92%) *, avec l’aide de toute la promotion publicitaire du monde occidental

Il est vrai facilitée par la curiosité d’une technique innovente dans sa procédure de fabrication. Ceci au détriment des vaccins Russe Sputnik V ( le 1er dans le monde a être développé contre le SARS-CoV2) ou Chinois ( Sinovac et Sinopharm ) qui ont fait leurs preuves dans les pays où ils sont utilisés à grande échelle. Le vaccin à ARN de Pfizer et BioNTech vient de démontrer ses limites dans cette étude Israélienne, notamment une absence de protection vis à vis du variant Delta chez plus d’un patient sur deux. ( 55% des patients doublement vaccinés se retrouvent hospitalisés). L’ hypothèse, d’actualité ( Bien que l’état hébreu aie déjà quitté hâtivement ses starting block avant même le signal sonore annonciateur d’un éventuel acheminement vers cette probabilité ), celle de passer à une troisième dose vaccinale ? Pour certains une troisième dose de vaccin contre un virus qui a tendance à disparaitre, le chinois du départ, en sachant qu’elle reste peu efficace sur les variants à venir . Pour exemple , le variant Delta représente aujourd’hui 92 % des infections en France. . Ceci laisse suggérer une voie qui serait bâtie non sur une conviction scientifique mais beaucoup plus sur une insatiété de Big pharma.

* Source : www.zonebourse.com

Comprendre les anticorps développés après une infection au SARS-CoV-2 ?

L’association entre anticorps (AC) dirigés contre le SARS-Cov-2 et l’immunité conférée contre la Covid-19 reste mal précisée. Or, bien connaitre les implications liées à la présence de tels AC est essentiel afin de guider les décisions pour un patient donné et orienter les interventions de santé publique, dont avant tout la pratique des tests diagnostiques et la vaccination. En pathologie virale, de fait, les relations entre AC et immunité varient selon les virus. A titre d’exemple, les AC développés en réponse aux coronavirus saisonniers responsables du banal rhume n’amènent pas à une immunité durable. Les caractéristiques propres du virus, la charge virale, les voies de pénétration et des facteurs propres à l’hôte, tels que l’âge influent sur la réponse à une infection virale donnée. Concernant les infections au SARS-Cov-2, de rares cas de réinfection ont été rapportés dans la littérature médicale, mettant en question le rôle de ces AC.
La majorité des immuno-essais de détection des AC anti-SARS-Cov-2 est basée sur la mise en évidence de la protéine virale de pointe, au niveau de la zone d’attache du virus. Les AC neutralisants sont les mieux connus. Ils bloquent le virus au niveau de cette zone de réception et sont d’un grand intérêt pour déterminer si les AC confèrent une réelle immunité protectrice.
Dans le travail ici rapporté, 4 points principaux ont été abordés :
– La prévalence, les taux et la durée de vie des AC, en réponse à une infection à SARS-Cov-2
– Les variations possibles en fonction des caractéristiques du patient, de la sévérité de l’infection et des tests utilisés
– Le type et la durée de l’immunité acquise
– Les éventuelles conséquences inattendues du dosage de ces AC

Revue systématique incluant 66 études observationnelles

Dans ce but a été menée une revue systématique, d’articles de langue anglaise, issus de grandes banques de données informatiques, dont Ovid MEDLINE ALL, Elsevier Embase, Cochrane Central Register of Controled Trials…La recherche fut effectuée entre le 1er Janvier et le 5 Aout 2020, une surveillance active étant maintenue jusqu’en Décembre 2020. Tous les articles sélectionnés concernaient des adultes de 18 ans au moins, dont l’infection par SARS-Cov-2 avait été confirmée par un test RT-PCR, ayant eu, également, des tests sérologiques et suivis sur le plan clinique. 2 investigateurs ont extrait les données pertinentes et ont apprécié la qualité des publications retenues. Il ne fut pas effectué de méta analyse. Furent incluses 66 études observationnelles (n= 16 525). 4 portèrent sur la prévalence des AC dans la population, 45 sur le mode de réponse (type, taux, durée, persistance des AC) et 17 se sont intéressées à la performance diagnostique des différents essais utilisés. La taille des échantillons varia de 29 à 2 547 participants (médiane:98), de sévérité variable : 38 % des sujets étaient d’origine chinoise, 33 % d’origine européenne et 18 % provenaient des USA. 50 % des études furent effectuées en milieu hospitalier, 23 % en externe et le reste fut mixte. La majorité évalua la prévalence ou le taux d’AC dans les 28 jours de la symptomatologie clinique ou le diagnostic posé par RT-PCR. La mesure des IgG et des IgM fut le plus fréquemment pratiquée, moins fréquemment celle des IgA et des AC neutralisants.

Les IgM détectables dès le 7ème jour et les IgG à partir du 12ème jour post infection

A partir de 21 études (n= 6 073, allant de 32 à 1 850 participants), il apparut que la plupart des adultes infectés par SARS-Cov-2, avec confirmation par RT-PCR, développèrent des AC de type IgM aux alentours du 20ème jour après le début des symptômes ou le diagnostic biologique. Les IgM sont, de fait, les premiers AC décelables, dès le 7ème jour et commencent à décliner au 27ème jour. Concernant les IgG, approximativement 95 % des patients infectés développèrent ce type d’AC (24 études, n= 9 136, allant de 32 à 247, dosage effectué vers le 25ème jour). Les IgG sont détectables dès le 12ème jour, légèrement plus tardivement que les IGM, leur pic se situant vers le 25ème jour et la baisse de leur taux pouvant débuter vers le 60ème jour. La prévalence des AC IgA est un peu plus faible, de l’ordre de 83 % en moyenne (78 à 89 %). Comme pour les IgG, ils restent décelables plusieurs mois après le début de l’infection.
8 études observationnelles et de cohorte (n= 979, 29 à 567 participants) ont montré que la grande majorité des malades développait des AC neutralisants. Leur cinétique est variable selon les publications. Il semble que l’activité neutralisante est bien corrélée avec la présence des IgG dirigées contre la protéine de pointe du virus ou la région du récepteur cellulaire mais on doit signaler que les travaux portant sur les AC neutralisants ont été peu nombreux et effectués à des périodes diverses de l’infection à SARS-Cov-2.

Un âge avancé et une forme plus grave de la maladie semblent être associés à des taux plus élevés d’anticorps

Il n’existe que de faibles corrélations entre réponse en AC et différents paramètres cliniques mais un âge avancé, une sévérité plus grande de la maladie, la présence de symptômes cliniques plus marqués lors de la phase aiguée semblent être associés à des taux plus élevés d’AC. Une étude islandaise de séroprévalence ayant porté sur 489 patients guéris du Covid-19, effectuée après environ un mois, a retrouvé des résultats négatifs de recherche d’ AC chez 19 des participants, soit 4 %. Pareillement, un travail américain a fait état d’ un taux de séronégativité de 6 % dans les 14 à 90 jours après le début, taux fonction essentiellement de l’intensité de l’ infection car ces résultats négatifs ont été observés chez 19 % des patients asymptomatiques (n= 308) mais chez aucun patient hospitalisé (n=79) de la cohorte analysée.

La question de la réinfection reste très peu investiguée

Peu d’études ont porté sur l’association entre AC et immunité, et notamment sur la possibilité d’une nouvelle infection. Certes, une publication chinoise fait état, en autre, d’une réinfection chez un malade convalescent chez qui les AC, tant IgG que IgM s’étaient révélés indétectables, 4 semaines après sa sortie de l’hôpital. Mais, dans l’ensemble, la présence d’AC est associée à une immunité protectrice et à un risque moindre de réinfections.
En résumé, la plupart des adultes infectés par le SARS-Cov-2 développent des AC de type IgM et IgG. Le pic d’IgM survient vers le 20ème jour, puis décline. Celui d’IgG débute vers le 25ème jour pour rester décelable durant au moins 120 jours. Avec un niveau de preuves fort, il apparait également que l’activité des AC neutralisants peut persister plusieurs mois et qu’un âge avancé ou une sévérité plus grande de l’infection sont associés à des taux plus élevés en AC.

Des limites à relever

Les limites des travaux ici rapportés sont multiples. La plupart ont eu un effectif faible, ont concerné des patients hospitalisés, ont été principalement effectués en Chine ou en Europe. Plusieurs des tests utilisés n’avaient pas été validés par l’US Food and Drug Administration, avaient une sensibilité basse ou un taux important de résultats faux positifs. De plus, il n’a pas toujours été fait la distinction entre infection active et résultat positif en RT-PCR sans infection active patente. Seules les publications agréées par des pairs ont été retenues pour l’analyse. Enfin, il faut rappeler que la réponse immunitaire au SARS-Cov-2 inclue l’immunité cellulaire et est fonction de la reconnaissance des antigènes par les cellules T, dont le rôle précis reste en cours d’évaluation.

Article publié sur Jim.fr du 05 Août 2021 par le Dr Pierre Margent sous le titre : Que sait-on des anticorps développés après une infection au SARS-CoV-2 ?

Référence

Anti body Response After SARS-Cov-2 Infection and Implication for Immunity. A rapid living review. I. Arkhipova-Jenkins. Ann Intern Med. June 2021.

Durée de l’immunité après la guérison de COVID-19 et de la vaccination anti covid 19

Résumé : Le système immunitaire de plus de 95 % des personnes qui se sont rétablies du COVID-19 avaient des souvenirs durables du virus jusqu'à huit mois après l'infection. 
  Les résultats permettent d'espérer que les personnes recevant des vaccins contre le SRAS-CoV-2 développeront des souvenirs immunitaires durables similaires après la vaccination. 
    
      Une fois que les personnes atteintes se sont remises d'une infection par un virus, le système immunitaire en conserve la mémoire. Les cellules immunitaires et les protéines qui circulent dans le corps peuvent reconnaître et tuer l'agent pathogène s'il est à nouveau rencontré. Celles-ci protègent contre la maladie et réduisent sa gravité.
 
Cette protection immunitaire à long terme fait intervenir plusieurs composantes. Les anticorps (des protéines qui circulent dans le sang) reconnaissent les substances étrangères comme les virus et les neutralisent. Différents types de cellules T aident à reconnaître et à tuer les agents pathogènes. Les cellules B fabriquent de nouveaux anticorps lorsque le corps en a besoin.
 
Tous ces composants du système immunitaire ont été trouvés chez des personnes qui se remettent du SRAS-CoV-2, le virus qui cause le COVID-19. Mais les détails de cette réponse immunitaire et combien de temps elle dure après l'infection ne sont pas clairs. Des rapports épars de réinfection par le SRAS-CoV-2 ont fait craindre que la réponse immunitaire au virus ne soit pas durable.
 
Pour mieux comprendre la mémoire immunitaire du SRAS-CoV-2, les chercheurs dirigés par les Drs. Daniela Weiskopf, Alessandro Sette et Shane Crotty de l'Institut d'immunologie de La Jolla ont analysé les cellules immunitaires et les anticorps de près de 200 personnes qui avaient été exposées au SRAS-CoV-2 et se sont rétablies.
La recherche a été financée en partie par le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) du NIH et le National Cancer Institute (NCI). Les résultats ont été publiés le 6 janvier 2021 dans Science.
 
Les chercheurs ont trouvé des réponses immunitaires durables chez la majorité des personnes étudiées. Des anticorps contre la protéine de pointe du SRAS-CoV-2, que le virus utilise pour pénétrer à l'intérieur des cellules, ont été trouvés chez 98% des participants un mois après l'apparition des symptômes. Comme on l'a vu dans des études précédentes, le nombre d'anticorps variait considérablement entre les individus. Mais, de façon prometteuse, leurs niveaux sont restés assez stables au fil du temps, ne diminuant que modestement 6 à 8 mois après l'infection.
 
Les cellules B spécifiques du virus ont augmenté avec le temps. Les gens avaient plus de cellules B mémoire six mois après l'apparition des symptômes qu'un mois après. Bien que le nombre de ces cellules semble atteindre un plateau après quelques mois, les niveaux n'ont pas diminué au cours de la période étudiée.
 
 Les niveaux de cellules T pour le virus sont également restés élevés après l'infection. Six mois après l'apparition des symptômes, 92 % des participants avaient des lymphocytes T CD4+ qui reconnaissaient le virus. Ces cellules aident à coordonner la réponse immunitaire. Environ la moitié des participants avaient des cellules T CD8+, qui tuent les cellules infectées par le virus.
  
 Comme pour les anticorps, le nombre de différents types de cellules immunitaires variait considérablement d'un individu à l'autre. Ni le sexe ni les différences de gravité de la maladie ne pouvaient expliquer cette variabilité. Cependant, 95% des personnes avaient au moins 3 des 5 composants du système immunitaire qui pouvaient reconnaître le SRAS-CoV-2 jusqu'à 8 mois après l'infection.
  
 «Il y a plusieurs mois, nos études ont montré que l'infection naturelle induisait une forte réponse, et cette étude montre maintenant que les réponses durent», explique Weiskopf. "Nous espérons qu'un modèle similaire de réponses durables dans le temps émergera également pour les réponses induites par le vaccin."
  
Article original en anglais de Sharon Reynolds                                 
Traduction : site " www.aurespneumo.com " Pr A. Djebbar

Le BCG : Quelle place ….un siècle après, et problématique du patrimoine antigénique du B.K. comparée au SARS-CoV2 ?

La tuberculose tue 1,8 million de personnes dans le monde chaque année ( OMS). Cent ans après son invention, le BCG reste aujourd’hui le seul vaccin contre cette infection encore mal comprise. Très efficace chez les enfants, il montre cependant ses limites chez les adultes.

C’est une vraie révolution sanitaire, qui a rendu ses deux initiateurs (presque) aussi célèbres que Pasteur lui-même. En juillet 1921, la première administration du vaccin contre la tuberculose était réalisée sur un nouveau-né de l’hôpital de la Charité, à Paris. Le BCG, pour « Bacille bilié de Calmette et Guérin », respectivement médecin et vétérinaire à l’Institut Pasteur de Lille, était né. Depuis, 4 milliards de doses ont été injectées dans le monde, évitant la mort de millions de jeunes enfants.

« La tuberculose était l’une des principales causes de mortalité infantile, raconte Olivier Neyrolles, microbiologiste à l’Institut de pharmacologie et biologie structurale1. Contrairement aux adultes qui développent en majorité des formes pulmonaires, chez les enfants, la tuberculose prend une forme disséminée, sous la forme de méningites notamment, très létale. Le vaccin d’Albert Calmette et de Camille Guérin a permis de faire chuter de plus de 95 % cette mortalité. » Plus étonnant : les médecins de l’époque se sont rapidement aperçus que si le vaccin était redoutablement efficace contre la tuberculose, il protégeait aussi les enfants d’autres maladies infectieuses. Des millions d’enfants sauvés L’efficacité du BCG chez l’humain est d’autant plus miraculeuse qu’il avait été initialement développé pour protéger les… animaux d’élevage. « C’est un vaccin développé contre la tuberculose bovine, dont la souche est un peu différente de la tuberculose humaine, rappelle Camille Locht, microbiologiste au Centre d’infection et d’immunité de Lille2. Il a tellement bien marché chez les bovins, et la pression était tellement énorme, qu’il a été testé chez les enfants de familles tuberculeuses avec le succès que l’on sait. » Ce vaccin développé contre la tuberculose animale a tellement bien marché chez les bovins, et la pression était tellement énorme, qu’il a été testé chez les enfants de familles tuberculeuses avec le succès que l’on sait. La technique, 100 % pasteurienne, est celle du bacille vivant atténué : durant treize années, l’agent de la tuberculose bovine a été répliqué in vitro 230 fois, jusqu’à perdre toute virulence et ne plus présenter aucune dangerosité… « C’est généralement la façon dont évoluent les pathogènes lorsqu’ils ne sont soumis à aucune pression de sélection, explique Camille Locht. Depuis, on a séquencé le génome complet du bacille atténué et on a pu constater qu’il avait perdu des morceaux entiers d’ADN très importants pour la virulence. » Utilisé depuis un siècle maintenant – c’est le plus ancien vaccin encore en usage à ce jour –, le BCG n’a pourtant pas réussi à éradiquer la tuberculose. Dix millions de personnes développent la maladie et près de 1,5 million décèdent chaque année (dont 400 000 sont coinfectées par le VIH), ce qui en fait l’infection la plus mortelle dans le monde, hors Covid-19. Très efficace chez l’enfant, le vaccin de Calmette et Guérin s’avère en effet beaucoup moins protecteur contre la forme pulmonaire de la tuberculose chez l’adulte, moins létale, mais beaucoup plus contagieuse puisqu’elle se propage par aérosols. La tuberculose, un ennemi redoutable « La tuberculose est une maladie de la pauvreté, qui sévit surtout en Afrique et en Asie, d’où le relatif désintérêt dans lequel elle est tombée dans les pays développés. Mais dès que la précarité resurgit quelque part, la tuberculose refait son apparition », souligne Olivier Neyrolles, qui pointe la promiscuité, une mauvaise alimentation et un accès insuffisant aux soins comme principaux facteurs d’émergence. En France, où 5 000 à 6 000 cas de tuberculose se déclarent chaque année, les départements les plus touchés sont ainsi les banlieues défavorisées de la région parisienne.la suite « La tuberculose était l’une des principales causes de mortalité infantile, raconte Olivier Neyrolles, microbiologiste à l’Institut de pharmacologie et biologie structurale1. Contrairement aux adultes qui développent en majorité des formes pulmonaires, chez les enfants, la tuberculose prend une forme disséminée, sous la forme de méningites notamment, très létale. Le vaccin d’Albert Calmette et de Camille Guérin a permis de faire chuter de plus de 95 % cette mortalité. » Plus étonnant : les médecins de l’époque se sont rapidement aperçus que si le vaccin était redoutablement efficace contre la tuberculose, il protégeait aussi les enfants d’autres maladies infectieuses. Des millions d’enfants sauvés L’efficacité du BCG chez l’humain est d’autant plus miraculeuse qu’il avait été initialement développé pour protéger les… animaux d’élevage. « C’est un vaccin développé contre la tuberculose bovine, dont la souche est un peu différente de la tuberculose humaine, rappelle Camille Locht, microbiologiste au Centre d’infection et d’immunité de Lille2. Il a tellement bien marché chez les bovins, et la pression était tellement énorme, qu’il a été testé chez les enfants de familles tuberculeuses avec le succès que l’on sait. » Ce vaccin développé contre la tuberculose animale a tellement bien marché chez les bovins, et la pression était tellement énorme, qu’il a été testé chez les enfants de familles tuberculeuses avec le succès que l’on sait. La technique, 100 % pasteurienne, est celle du bacille vivant atténué : durant treize années, l’agent de la tuberculose bovine a été répliqué in vitro 230 fois, jusqu’à perdre toute virulence et ne plus présenter aucune dangerosité… « C’est généralement la façon dont évoluent les pathogènes lorsqu’ils ne sont soumis à aucune pression de sélection, explique Camille Locht. Depuis, on a séquencé le génome complet du bacille atténué et on a pu constater qu’il avait perdu des morceaux entiers d’ADN très importants pour la virulence. » Utilisé depuis un siècle maintenant – c’est le plus ancien vaccin encore en usage à ce jour –, le BCG n’a pourtant pas réussi à éradiquer la tuberculose. Dix millions de personnes développent la maladie et près de 1,5 million décèdent chaque année (dont 400 000 sont coinfectées par le VIH), ce qui en fait l’infection la plus mortelle dans le monde, hors Covid-19. Très efficace chez l’enfant, le vaccin de Calmette et Guérin s’avère en effet beaucoup moins protecteur contre la forme pulmonaire de la tuberculose chez l’adulte, moins létale, mais beaucoup plus contagieuse puisqu’elle se propage par aérosols. La tuberculose, un ennemi redoutable « La tuberculose est une maladie de la pauvreté, qui sévit surtout en Afrique et en Asie, d’où le relatif désintérêt dans lequel elle est tombée dans les pays développés. Mais dès que la précarité resurgit quelque part, la tuberculose refait son apparition », souligne Olivier Neyrolles, qui pointe la promiscuité, une mauvaise alimentation et un accès insuffisant aux soins comme principaux facteurs d’émergence. En France, où 5 000 à 6 000 cas de tuberculose se déclarent chaque année, les départements les plus touchés sont ainsi les banlieues défavorisées de la région parisienne.

Rétrospective sur les traitements de la Covid-19, une leçon pour l’avenir

Abstract

Objective To investigate the use of repurposed and adjuvant drugs in patients admitted to hospital with covid-19 across three continents. Design Multinational network cohort study. Setting Hospital electronic health records from the United States, Spain, and China, and nationwide claims data from South Korea. Participants 303 264 patients admitted to hospital with covid-19 from January 2020 to December 2020. Main outcome measures Prescriptions or dispensations of any drug on or 30 days after the date of hospital admission for covid-19. Results Of the 303 264 patients included, 290 131 were from the US, 7599 from South Korea, 5230 from Spain, and 304 from China. 3455 drugs were identified. Common repurposed drugs were hydroxychloroquine (used in from <5 (<2%) patients in China to 2165 (85.1%) in Spain), azithromycin (from 15 (4.9%) in China to 1473 (57.9%) in Spain), combined lopinavir and ritonavir (from 156 (<2%) in the VA-OMOP US to 2,652 (34.9%) in South Korea and 1285 (50.5%) in Spain), and umifenovir (0% in the US, South Korea, and Spain and 238 (78.3%) in China). Use of adjunctive drugs varied greatly, with the five most used treatments being enoxaparin, fluoroquinolones, ceftriaxone, vitamin D, and corticosteroids. Hydroxychloroquine use increased rapidly from March to April 2020 but declined steeply in May to June and remained low for the rest of the year. The use of dexamethasone and corticosteroids increased steadily during 2020. Conclusions Multiple drugs were used in the first few months of the covid-19 pandemic, with substantial geographical and temporal variation. Hydroxychloroquine, azithromycin, lopinavir-ritonavir, and umifenovir (in China only) were the most prescribed repurposed drugs. Antithrombotics, antibiotics, H2 receptor antagonists, and corticosteroids were often used as adjunctive treatments. Research is needed on the comparative risk and benefit of these treatments in the management of covid-19.

Au cours des premiers mois de la pandémie de Covid-19, plusieurs molécules ont été proposées sur la base de leur activité antivirale in vitro et malgré l’absence de preuve de leur efficacité. Le British Medical Journal publie une étude faisant le point sur les principaux traitements délivrés aux patients hospitalisés, dans des pays aussi différents que les États-Unis, la Corée du sud, l’Espagne et la Chine. L’étude porte sur plus de 300 000 patients hospitalisés entre janvier et décembre 2020. Parmi eux, environ 63 000 étaient pris en charge en soins intensifs.

Des pratiques très variables selon les pays

Le premier constat est la grande hétérogénéité dans l’utilisation de ces molécules, notamment de fortes variations dans le taux d’utilisation de l’hydroxychloroquine et de l’azithromycine, tant d’un point de vue géographique que temporel.
Le traitement à visée antivirale le plus « populaire » a été indéniablement l’hydroxychloroquine prescrite à seulement 2 % des patients en Chine (où 11,5 % des patients ont toutefois reçu de la chloroquine) mais à 85 % en Espagne. Les prescriptions d’azithromycine vont de 5 % en Chine à 58 % en Espagne. L’association lopinavir-ritonavir a été utilisée assez largement en Corée du Sud (34,9 %) et en Espagne (50,5 %), mais peu dans les autres pays. Cela correspond aux recommandations nationales pendant la durée de l’étude, établies sur la base de données d’efficacité in vitro. L’umifénovir, autre antiviral, est la molécule la plus prescrite, mais exclusivement en Chine (78 %). Les traitements complémentaires montrent la même hétérogénéité, les plus prescrits étant l’énoxaparine, les fluoroquinolones, la ceftriaxone, la vitamine D et les corticoïdes.

Chute de l’hydroxychloroquine, montée des corticostéroïdes

En ce qui concerne l’utilisation dans le temps, celle de l’hydroxychloroquine augmente rapidement à partir de mars et avril 2020, mais décline brutalement en mai et juin après plusieurs mises en garde contre ses effets secondaires, et reste ensuite très faible. Les variations de l’utilisation de l’azithromycine, autre molécule largement prescrite, sont plus difficiles à apprécier, les résultats de l’essai Recovery montrant l’absence de bénéfice chez les patients hospitalisés ayant été publiés seulement à la mi-décembre. En revanche, l’emploi de la dexaméthasone et des corticostéroïdes augmente régulièrement tout au long de l’année.
Les auteurs de l’étude constatent que cette hétérogénéité et ces changements rapides vont de pair avec la diffusion de l’information sur la Covid-19 (phénomène « infodémique »). Les changements de pratique sont « alignés » sur les publications d’essais de faible qualité, les tweets, les avis politiques, etc. qui ont pu influencer aussi les décisions des agences de régulation. Pour les auteurs, il sera nécessaire de réaliser une évaluation rétrospective des pratiques de prise en charge et de traitement pendant la pandémie, pour se protéger contre le recours à des traitements dont l’efficacité n’a pas été prouvée voire potentiellement délétères, durant les futures vagues pandémiques et d’autres crises de santé publique.

Article original : Prats-Uribe A. et coll. : Use of repurposed and adjuvant drugs in hospital patients with covid-19: multinational network cohort study BMJ 2021;373:n1038. doi.org/10.1136/bmj.n1038 Résumé de l’article en français par Dr Roseline Péluchon sur Jim.fr du 21/05/2021

Que retenir dans GOLD 2021 ?

  • Aucun changement significatif n’a été apporté aux recommandations sur la prise en charge de la BPCO, y compris la pharmacothérapie, dans la mise à jour 2021 du rapport GOLD
  • L’évaluation multidimensionnelle de la BPCO basée sur la spirométrie, les symptômes, le risque d’exacerbation et la présence de comorbidités reste essentielle.
  • Il y a une nouvelle recommandation selon laquelle la vaccination TDCq ( Tétanos , Dyphtérie, Coqueluche ) devrait être offerte aux patients atteints de BPCO qui n’ont pas été vaccinés à l’adolescence pour se protéger contre la coqueluche.
  • Le traitement initial est basé sur le groupe GOLD du patient et comprend des approches non pharmacologiques et pharmacologiques
  • Une fois le traitement d’entretien prescrit, les patients doivent être examinés pour déterminer leur réponse. L’examen doit inclure une évaluation de la technique de l’inhalateur et de la conformité
  • Les patients qui restent essoufflés ou qui continuent de subir des exacerbations devraient voir leur traitement intensifié, le nouveau traitement étant déterminé à la fois par leur traitement actuel et par les autres manifestations nécessitant un traitement.
  • Les bronchodilatateurs à action prolongée restent le pilier de la pharmacothérapie
  • Il est recommandé que l’utilisation de l’ICS soit guidée par la numération des éosinophiles sanguins.
  • La prise en charge pharmacologique et non pharmacologique de la BPCO stable n’a pas besoin de changer pendant la pandémie de coronavirus.
  • Si les patients présentent des symptômes d’exacerbation ou de COVID-19, ils doivent être testés pour une infection par le SRAS-CoV-2 et traités en conséquence.

GOLD=Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; TdaP=tetanus, diphtheria, and pertussis; ICS=inhaled corticosteroid; SARS-CoV-2 = Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2

BPCO: Quoi de neuf dans les recommandations GOLD 2021 ?

En novembre 2020, le comité de l’Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques (GOLD) a publié son rapport 2021,  Stratégie mondiale pour le diagnostic, la gestion et la prévention de la BPCO. Le rapport contient des recommandations sur le diagnostic et l’évaluation des personnes atteintes de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la prise en charge d’une maladie stable et des exacerbations, et le rôle des comorbidités. Le rapport 2021 contient quelques mises à jour mineures mais importantes de ces recommandations, mais le changement le plus important est l’inclusion d’un nouveau chapitre sur la BPCO et le COVID-19.

En 2018, GOLD a organisé un sommet d’une journée pour examiner les informations sur l’épidémiologie, les caractéristiques cliniques, les approches de prévention et de contrôle et la disponibilité des ressources pour la BPCO dans les pays à revenu faible et intermédiaire . Le rapport GOLD 2021 commence à prendre en compte les conclusions du sommet en incorporant des références à l’ensemble minimal d’interventions de l’Organisation mondiale de la santé pour le diagnostic et la prise en charge de la BPCO , mais il souligne également qu’il reste beaucoup à faire pour améliorer les résultats en PAFR ( Pays à faible revenu), y compris:

  • les données sur les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la BPCO dans ces pays sont limitées
  • les services de spirométrie diagnostique ne sont pas largement disponibles
  • il existe des problèmes majeurs d’accès à des thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques abordables de qualité garantie.

Le rapport 2021 souligne également que la BPCO n’est toujours pas prise suffisamment au sérieux à aucun niveau – des individus et communautés aux gouvernements nationaux et aux agences internationales – et il est temps que cela change.

Diagnostic et évaluation des personnes atteintes de BPCO

Le rapport 2021 GOLD continue de recommander qu’un diagnostic de BPCO soit basé sur la présence de symptômes et d’obstruction des voies respiratoires démontrées par un rapport volume expiratoire forcé postbronchodilatateur en 1 seconde (FEV 1 ) / capacité vitale forcée (CVF) inférieur à 0,7 en spirométrie . Il déclare: «  Les objectifs de l’évaluation sont de déterminer le niveau de limitation du débit d’air, l’impact de la maladie sur l’état de santé du patient et le risque d’événements futurs (tels que les exacerbations, les hospitalisations ou le décès)  » . 1 Pour atteindre ces objectifs, le rapport recommande que l’évaluation des personnes atteintes de BPCO considère séparément les aspects suivants de la maladie:

  • la présence de l’anomalie spirométrique et sa gravité
  • nature et ampleur actuelles des symptômes
  • antécédents d’exacerbations modérées et sévères et risque futur
  • présence de comorbidités.

Le degré de FEV 1 valeur, exprimée en pourcentage de la valeur prédite, est utilisé pour déterminer le stade de l’ or (1-4), mais le niveau des symptômes, tel que déterminé par la moyenne des scores modifié MRC de dyspnée (MMRC) ou le test d’évaluation (CAT) et le risque d’exacerbations, basé sur le nombre d’exacerbations modérées ou sévères au cours de l’année précédente, sont utilisés pour déterminer le groupe GOLD du patient (voir Figure 1). Le rapport GOLD 2021 souligne à nouveau que cette évaluation des symptômes et du risque d’exacerbations n’est recommandée que comme base pour déterminer le traitement initial et n’est pas conçue pour réévaluer les patients pendant le suivi.

considère séparément les aspects suivants de la maladie: 1

  • la présence de l’anomalie spirométrique et sa gravité
  • nature et ampleur actuelles des symptômes
  • antécédents d’exacerbations modérées et sévères et risque futur
  • présence de comorbidités.

Le degré de FEV 1 valeur, exprimée en pourcentage de la valeur prédite, est utilisé pour déterminer le stade de l’ or (1-4), mais le niveau des symptômes, tel que déterminé par la moyenne des scores modifié MRC de dyspnée (MMRC) ou le test d’évaluation (CAT) et le risque d’exacerbations, basé sur le nombre d’exacerbations modérées ou sévères au cours de l’année précédente, sont utilisés pour déterminer le groupe GOLD du patient (voir Figure 1). Le rapport GOLD 2021 souligne à nouveau que cette évaluation des symptômes et du risque d’exacerbations n’est recommandée que comme base pour déterminer le traitement initial et n’est pas conçue pour réévaluer les patients pendant le suivi.

Figure 1 Outil d'évaluation ABCD raffiné

Le rapport 2021 GOLD continue de recommander qu’un diagnostic de BPCO soit basé sur la présence de symptômes et d’obstruction des voies respiratoires démontrées par un rapport volume expiratoire forcé postbronchodilatateur en 1 seconde (FEV 1 ) / capacité vitale forcée (CVF) inférieur à 0,7 en spirométrie . Il déclare: «  Les objectifs de l’évaluation sont de déterminer le niveau de limitation du débit d’air, l’impact de la maladie sur l’état de santé du patient et le risque d’événements futurs (tels que les exacerbations, les hospitalisations ou le décès)  » . Pour atteindre ces objectifs, le rapport recommande que l’évaluation des personnes atteintes de BPCO considère séparément les aspects suivants de la maladie:

  • la présence de l’anomalie spirométrique et sa gravité
  • nature et ampleur actuelles des symptômes
  • antécédents d’exacerbations modérées et sévères et risque futur
  • présence de comorbidités.

Le degré de FEV 1 valeur, exprimée en pourcentage de la valeur prédite, est utilisé pour déterminer le stade de l’ OR (1-4), 1 mais le niveau des symptômes, tel que déterminé par la moyenne des scores modifié MRC de dyspnée (MMRC) ou le test d’évaluation (CAT) et le risque d’exacerbations, basé sur le nombre d’exacerbations modérées ou sévères au cours de l’année précédente, sont utilisés pour déterminer le groupe GOLD du patient (voir Figure 1). Le rapport GOLD 2021 souligne à nouveau que cette évaluation des symptômes et du risque d’exacerbations n’est recommandée que comme base pour déterminer le traitement initial et n’est pas conçue pour réévaluer les patients pendant le suivi.

Fig 1: FEV 1 = volume expiratoire forcé en 1 seconde; FVC = capacité vitale forcée; GOLD = Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques; mMRC = British Medical Research Council modifié; CAT = test d’évaluation de la BPCO.

Prise en charge initiale

Après l’évaluation, la prise en charge initiale doit aborder la réduction de l’exposition aux facteurs de risque, tels que l’arrêt du tabac, des conseils généraux sur un mode de vie sain , les comorbidités du patient doivent être fournis, et la vaccination proposée (voir Figure 2). 1 Le rapport GOLD 2021 inclut désormais la recommandation des Centers for Disease Control des États-Unis selon laquelle la vaccination contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche (TDCq) devrait être proposée aux adultes atteints de BPCO qui n’ont pas été vaccinés à l’adolescence pour se protéger contre la coqueluche. 1

FEV 1 = volume expiratoire forcé en 1 seconde;
CAT = test d’évaluation de la BPCO; mMRC = British Medical Research Council modifié; VNI = ventilation non invasive

Recommandations sur la pharmacothérapie

Le rapport GOLD 2021 continue de séparer les recommandations pour le traitement initial de celles sur l’escalade ou la désescalade du traitement en fonction des modifications de l’essoufflement ou de la fréquence des exacerbations du patient.

Numération des éosinophiles sanguins

Le rapport continue de recommander l’utilisation de la numération des éosinophiles sanguins comme biomarqueur circulant pour aider à orienter les choix de traitement afin de maximiser les avantages et de minimiser le risque de l’utilisation de corticostéroïdes inhalés (CSI). Des essais cliniques prospectifs récents ont montré qu’une numération élevée des éosinophiles dans le sang est prédictive de l’efficacité des CSI dans la réduction des exacerbations, tandis que des études d’observation montrent que de faibles numérations sont prédictives d’un risque accru de développer une pneumonie. Les relations entre la numération sanguine des éosinophiles et la probabilité de bénéfice ou de risque de préjudice sont continues, ,, mais les seuils qui peuvent être utilisés comme guides dans la pratique clinique sont recommandés par GOLD.

Pharmacothérapie initiale

La figure 3 montre la pharmacothérapie initiale recommandée pour les patients des groupes A à D, inchangée par rapport au rapport 2020. 1 Les bronchodilatateurs sont le traitement initial recommandé pour les patients des groupes A, B et C.Le choix du traitement initial pour les patients du groupe D qui sont symptomatiques et à risque d’exacerbations dépend de l’intensité des symptômes et peut également être influencé par le sang numération des éosinophiles.


Figure 3: Traitement pharmacologique initial 1
LAMA = antagoniste muscarinique à action prolongée; LABA = bêta
2 -agoniste à action prolongée; ICS = corticostéroïde inhalé;
eos = nombre d’éosinophiles sanguins en cellules par microlitre;
mMRC = British Medical Research Council modifié;
CAT = test d’évaluation de la BPCO
Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques (GOLD).
Stratégie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la bronchopneumopathie chronique obstructive. GOLD, 2021. Disponible sur: 
www.goldcopd.org

Examen des patients et réévaluation du traitement

Les patients doivent être réévalués pour déterminer si les objectifs du traitement consistant à réduire le risque d’exacerbations ou à réduire l’essoufflement et à améliorer la capacité d’exercice ont été atteints et, dans le cas contraire, s’il existe des obstacles pouvant être corrigés au succès du traitement, tels qu’une mauvaise technique d’inhalation ou une mauvaise observance (voir Figure 2). Lors de cette revue, il est également essentiel d’envisager des interventions non pharmacologiques telles que la rééducation pulmonaire et le sevrage tabagique. Si la réponse au traitement initial est suffisante, le traitement doit être poursuivi, mais si le patient continue à avoir des problèmes malgré le traitement initial, le traitement doit être modifié.

L’algorithme proposé par GOLD oblige le clinicien à identifier quel est le trait traitable prédominant (c’est-à-dire dyspnée persistante, exacerbations persistantes, ou les deux) et quelle thérapie le patient reçoit actuellement (voir Figure 4). Le clinicien doit alors utiliser soit le côté gauche de la figure si le problème est une dyspnée persistante, soit le côté droit s’il persiste des exacerbations, soit en isolement, soit avec une dyspnée persistante. 

Figure 4 Traitement pharmacologique de suivi

Figure 4: Voies recommandées pour l’escalade et la désescalade de la thérapie en fonction de la thérapie actuelle et du trait traitable 1LABA=long-acting beta2‑agonist; LAMA=long-acting muscarinic antagonist; ICS=inhaled corticosteroid; eos=blood eosinophil count in cells per microlitre; FEV1 =forced expiratory volume in 1 second

 www.goldcopd.org

Trithérapie

Le rapport GOLD 2021 contient une évaluation mise à jour des avantages de la trithérapie avec bêta 2 -agoniste à longue durée d’action (LABA) / antagoniste muscarinique à longue durée d’action (LAMA) / ICS basée sur les résultats de récents grands essais contrôlés randomisés. Il a été démontré que la trithérapie améliore la fonction pulmonaire, les résultats rapportés par les patients et réduit les exacerbations par rapport au LAMA seul, au LABA / LAMA et au LABA / ICS.

Deux grands essais contrôlés randomisés d’une durée d’un an – IMPACT (n = 10 355) et ETHOS (n = 8509) – fournissent de nouvelles preuves sur la réduction de la mortalité avec des combinaisons de trithérapie inhalées à dose fixe par rapport à la bithérapie. 8,18 Les deux essais ont été enrichis pour les patients symptomatiques ayant des antécédents d’exacerbations fréquentes et / ou sévères et ont comparé une trithérapie (à deux doses de CSI dans ETHOS) à deux options de bithérapie (LABA / LAMA et LABA / ICS). La mortalité était un résultat pré-spécifié pour les essais, mais pas un critère d’évaluation principal pour l’une ou l’autre des études. Dans IMPACT, la mortalité dans le bras de trithérapie était significativement plus faible que dans le bras de bronchodilatation avec des résultats similaires observés dans ETHOS avec la dose plus élevée de CSI (mais pas la dose la plus faible). 20Le rapport GOLD 2021 conclut que ces résultats suggèrent que la trithérapie a un effet bénéfique sur la mortalité chez les patients symptomatiques ayant des antécédents d’exacerbations fréquentes et / ou sévères. Il indique également que des analyses ou des études plus poussées peuvent aider à déterminer si d’autres sous-groupes de patients spécifiques démontrent un plus grand bénéfice de survie.

BPCO et COVID-19

La pandémie du COVID-19 a entraîné de nombreux défis pour la gestion et le diagnostic de routine de la BPCO, ainsi que des préoccupations concernant les résultats pour les patients. Le rapport GOLD 2021 passe en revue les preuves actuelles concernant la BPCO et le COVID-19 et formule des recommandations provisoires basées sur l’état actuel des connaissances. Il conclut que, sur la base des données actuelles, les patients atteints de BPCO ne pas semblent être fortement un risque accru d’infection par le syndrome respiratoire aigu sévère coronavirus 2 (SRAS-CoV-2), ce qui reflète peut – être l’effet des stratégies de protection. Les patients atteints de BPCO présentent un risque légèrement accru d’hospitalisation pour COVID-19, mais les preuves concernant le risque de développer une maladie grave et de mourir sont contradictoires. Dans l’ensemble, l’ampleur de ces risques est inférieure à ce à quoi on pourrait s’attendre.

Le rapport GOLD 2021 recommande que les patients atteints de BPCO suivent des mesures de contrôle de l’infection de base pour aider à prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2, y compris l’éloignement social et le lavage des mains, et dans la mesure du possible, ils doivent porter des masques. Dans la plupart des cas, comme l’ont souligné les études sur l’utilisation dans la population générale, un masque facial lâche ou même un écran facial peut être tolérable et efficace, et le port d’un masque chirurgical ne semble pas affecter la ventilation, même chez les patients avec limitation sévère du débit d’air.

De nombreux systèmes de santé ont réduit les visites en personne pendant la pandémie et introduit des consultations à distance au moyen d’appels téléphoniques et vidéo en ligne. Un outil est disponible sur le site Web de GOLD pour prendre en charge l’examen à distance des patients atteints de BPCO .Le rapport GOLD 2021 recommande que la spirométrie soit limitée aux situations urgentes ou essentielles uniquement, comme avant une intervention chirurgicale ou une intervention chirurgicale. Il suggère que lorsque la spirométrie de routine n’est pas disponible, la mesure à domicile du débit expiratoire de pointe (PEF) combinée à des questionnaires patient validés peut être utilisée pour soutenir ou réfuter un diagnostic possible de BPCO. Il ne, cependant, souligner que PEF ne sont bien corrélés avec les résultats de la spirométrie, 24-26 a une faible spécificité, et ne peut pas différencier les anomalies de la fonction pulmonaire obstructive et restrictives.

L’utilisation de l’ICS dans le traitement de la BPCO pendant la pandémie de COVID-19 a été remise en question; bien qu’il ait un effet protecteur global contre les exacerbations chez les patients atteints de BPCO et des antécédents d’exacerbations, l’utilisation de CSI est également associée à un risque accru de pneumonie. 1 Une revue systématique n’a identifié aucune étude clinique chez des patients atteints de BPCO concernant la relation entre l’utilisation des CSI et les résultats cliniques des infections à coronavirus. Une étude plus récente suggère ICS utiliser dans la BPCO ne protégeait pas contre l’ infection par le coronavirus et a évoqué la possibilité qu’il a augmenté le risque de développer Covid-19, , mais les résultats sont à confondait probablement par l’indication pour ICS. Le rapport GOLD 2021 conclut qu’il n’y a pas de données concluantes pour soutenir la modification du traitement pharmacologique d’entretien de la BPCO, y compris les CSI, soit pour réduire le risque de développer COVID-19, soit au contraire en raison des craintes que le traitement pharmacologique puisse augmenter le risque de développer un COVID- 19 (Figure 5).

BPCO = maladie pulmonaire obstructive chronique; SRAS-CoV-2 = coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère; ARDS = syndrome de détresse respiratoire aiguë; SOB = essoufflement; PaO2 = pression partielle d’oxygène; FiO2 = fraction d’oxygène inspiré; SIRS = syndrome de réponse inflammatoire systémique; TEV = thromboembolie veineuse; PCR = réaction en chaîne par polymérase; CXR = radiographie thoracique; CT = tomodensitométrie; SpO2 = saturation périphérique en oxygène; PCT = procalcitonine; CRP = protéine C-réactive; LDH = lactate déshydrogénase; IL-6 = interleukine-6; BNP = peptide natriurétique cérébral; PFT = tests de la fonction pulmonaire; VNI = ventilation non invasive; HFNT = thérapie nasale à haut débit; IMV = ventilation mécanique invasive; PR = rééducation pulmonaire
Réimprimé avec la permission de l’American Thoracic Society. Copyright © 2021 Société américaine de thoracologie. Tous les droits sont réservés. Halpin D, Criner G, Papi A et al. Initiative mondiale pour le diagnostic, la gestion et la prévention des maladies pulmonaires obstructives chroniques. Le rapport du comité scientifique GOLD 2020 sur le COVID-19 et la maladie pulmonaire obstructive chronique. 
Am J Respir Crit Care Med 2021; 203 (1): 24–36..

Pour réduire les risques de propagation du SRAS-CoV-2, de nombreux programmes de réadaptation pulmonaire ont été suspendus pendant la pandémie. Le rapport GOLD 2021 recommande que les patients soient encouragés à rester actifs à domicile et soutenus par des programmes de réadaptation à domicile.

Comme le souligne GOLD, différencier les symptômes de l’infection au COVID-19 des symptômes habituels de la BPCO ou d’une exacerbation peut être difficile: «  La toux et l’essoufflement se retrouvent chez plus de 60% des patients atteints de COVID-19, mais sont généralement accompagnés de fièvre (> 60% des patients) ainsi que fatigue, confusion, diarrhée, nausées, vomissements, courbatures et douleurs musculaires, anosmie, dysgueusie et maux de tête . 1 Ces symptômes supplémentaires peuvent suggérer un diagnostic de COVID-19 et un test de dépistage du SRAS-CoV-2 doit être envisagé. La détection du SRAS-CoV-2 n’exclut pas le risque de co-infection avec d’autres agents pathogènes respiratoires et le dépistage d’autres causes de maladie respiratoire est également recommandé.

La radiographie thoracique est indiquée chez les patients atteints de BPCO présentant des symptômes modérés à sévères de COVID-19, avec des modifications principalement bilatérales observées avec la pneumonie à COVID-19. D’autres diagnostics, comme la pneumonie lobaire, le pneumothorax ou l’épanchement pleural, peuvent également être exclus ou confirmés par une radiographie thoracique. Les patients atteints de COVID-19 présentent un risque accru de thromboembolie veineuse et une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie doit être réalisée si une embolie pulmonaire est suspectée. 1

Les stéroïdes systémiques et les antibiotiques doivent être utilisés dans les exacerbations de la BPCO selon les indications habituelles. Les patients atteints de BPCO qui sont hospitalisés modérée à Covid-19 sévère et la pneumonie doivent être traités avec les approches pharmacothérapeutiques évolution, selon le cas, tel que la dexaméthasone et anticoagulation pour prévenir la thromboembolie veineuse. La prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë doit inclure une supplémentation en oxygène appropriée, une mise en position couchée, de l’oxygène nasal à haut débit, une ventilation non invasive et une ventilation mécanique invasive, le cas échéant.

Le rapport recommande que la réadaptation soit fournie à tous les patients atteints de BPCO se rétablissant du COVID-19. Les patients qui développent un COVID-19 léger doivent être suivis comme d’habitude, mais ceux qui présentent un COVID-19 modéré ou sévère doivent être surveillés plus fréquemment, en particulier en ce qui concerne leur besoin d’oxygénothérapie.

Résumé

Le rapport GOLD 2021 n’apporte aucun changement majeur aux recommandations pour le diagnostic et l’évaluation de la BPCO ni pour la prise en charge d’une maladie stable ou d’exacerbations. Le nouveau chapitre sur la BPCO et le COVID-19 recommande qu’il n’est pas nécessaire de modifier la prise en charge pharmacologique et non pharmacologique de la BPCO stable, mais si les patients présentent des symptômes d’exacerbation ou évocateurs de COVID-19, ils doivent être testés pour le SRAS-CoV -2 infection et géré en conséquence.

Article original en anglais du Professeur David HalpinMédecin , consultant et professeur honoraire de médecine respiratoire, Faculté de médecine de l’Université d’Exeter. Membre du conseil d’administration et du comité scientifique de GOLD.