Nouvelles de l’ERS 2018 : La tuberculose, une maladie d’actualité

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Quoi de neuf dans la vaccination anti-grippale 2018-2019 ?

Un nouveau vaccin tétravalent est mis à disposition pour la saison grippale 2018/2019 : VAXIGRIPTETRA. Il s’agit d’un vaccin grippal à virion fragmenté quadrivalent inactivé injectable contenant 2 souches de type A (H1N1 et H3N2) et 2 souches de type B (lignées Yamagata et Victoria).VAXIGRIPTETRA est indiqué pour l’immunisation active des adultes et des enfants à partir de 6 mois pour la prévention de la grippe causée par les sous-types viraux contenus dans le vaccin.

Dans les populations définies par les recommandations vaccinales en vigueur, VAXIGRIPTETRA est remboursables à 65 % et, dans le cadre de la campagne de vaccination, est pris en charge à 100 % (seringue préremplie de 0,5 ml, avec aiguille attachée, boîte unitaire).

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Quoi de neuf à l’ ERS 2018 ? Asthme sévère : quelle prise en charge à l’heure des biothérapies ?

Dans un article paru sur Medscape Stéphanie Lavaud interrogea les Professeurs Prs Marc Humbert (Hôpital Bicêtre, AP-HP) et Pascal Chanez (Clinique des bronches, de l’allergie et du sommeil, Marseille, AP-HM) qui ont fait le point  sur la prise en charge de l’asthme sévère à l’heure des biothérapies lors du congrès de l’ERS à Paris. Notamment sur la question comment limiter au maximum – voire éviter – la corticothérapie orale au long cours, pourvoyeuse de nombreuses comorbidités, chez les patients atteints d’asthme sévère ? La médecine personnalisée et de l’arrivée de nouvelles molécules ciblées constituent-elles de nouvelles options ? Chez quels patients ?

Pas un asthme mais des asthmes 

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Quoi de neuf à l’ ERS 2018 ? Dernières recommandations de l’Organisation mondiale de la santé sur la prise en charge des tuberculoses résistantes à l’isoniazide

D’après Falzon D et al., abstr. OA1957, actualisé . Commentaire dans  » La lettre du Pneumologue  »

Les résistances antibiotiques de la tuberculose sont un problème d’ampleur émergent impactant l’efficacité thérapeutique et la prise en charge des patients. L’isoniazide (INH) est un antibiotique incontournable de la première  devant une tuberculose, et la présence d’une résistance même isolée (sans résistance à la rifampicine) diminue l’efficacité du traitement. L’incidence mondiale de la résistance à l’INH est de 8 % des cas de tuberculose.

Pour établir les recommandation, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a, à partir de 33 études observationnelles, analysé les cas individuels d’environ 5 500 cas de tuberculoses résistantes à l’INH.

Les experts ont établi, d’après ces données et pour des pays dont l’accès aux soins et aux nouvelles molécules et techniques d’investigations est inégal, que le traitement le plus adapté doit comporter un régime comprenant rifampicine–éthambutol–pyrazinamide–lévofloxacine pendant 6 mois. Ce traitement n’est indiqué qu’en cas d’absence de résistance à la rifampicine. En présence d’une résistance à la rifampicine, l’OMS recommande de traiter comme une tuberculose MDR (figure).

Ces recommandations, qui reposent sur un niveau de preuve faible, ont eu l’avantage de souligner que de futures études sont nécessaires pour évaluer le traitement le mieux adapté dans ce contexte en mettant en exergue l’intérêt du séquençage génomique dès le diagnostic de la tuberculose, afin d’adapter au plus vite le traitement selon le profil de résistance. En effet, l’efficacité du traitement initial conditionne non seulement le risque de rechute mais également la survenue secondaire de résistances, notamment à l’isoniazide et à la rifampicine.

 

 

Thérapeutique : Diclonenac serait plus dangereux pour le coeur que les autres AINS et le Paracétamol

Le site Eurekasanté.vidal.fr rapporte les résultats d’une étude Danoise publiée dans la revue BMJ, septembre 2018 démontrant le rôle délétère du Diclofénac sur le coeur comparativement aux autres molécules d’AINS et du Paracétamol.

Les résultats d’une nouvelle étude danoise (BMJ, 2018) sur le diclofénac par voie orale suggèrent un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires avec cet anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), même à faible dose et pour des durées d’utilisation courtes (30 jours), comparativement à d’autres AINS (ibuprofène, naproxène) et au paracétamol.

A ce titre, les auteurs de cette étude préconisent de ne pas utiliser le diclofénac en automédication et, s’il est prescrit, de l’utiliser en 2e intention après d’autres AINS.

Dans ce contexte, l’Agence française du médicament rappelle que le diclofénac a fait l’objet d’une réévaluation européenne en 2012, ayant aboutie à la révision des AMM concernées pour intégrer une contre-indication en cas de pathologies cardiovasculaires.

Une nouvelle évaluation du diclofénac, tenant compte des conclusions danoises, est prévue pour début 2019.

Une nouvelle étude sur le risque cardiovasculaire du diclofénac versus autres AINS
Une étude danoise publiée dans le BMJ (British Medicine Journal) a permis de comparer le risque cardiovasculaire (CV) du diclofénac par voie orale versus d’autres AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) dont l’ibuprofène et le naproxène, ainsi que le paracétamol. Des comparaisons ont également été réalisées avec des sujets sans traitement AINS.Pour cela, les auteurs ont analysé les données issues des registres danois (registre patients et registre des prescriptions) et ont inclus dans l’étude :

  • 1 370 832 patients traités par diclofénac,
  • 3 878 454 patients traités par ibuprofène,
  • 291 490 patients par naproxène,
  • 764 781 patients par paracétamol,
  • 1 303 209 patients non traités par AINS

Les résultats de cette étude suggèrent qu’au terme de 30 jours de traitement, le risque d’effets indésirables cardiovasculaires est :

  • accru de 50 % dans le groupe diclofénac par rapport aux patients non traités (OR = 1,5 ; IC95% : 1,4 – 1,7) ;
  • accru de 20 % avec le diclofénac versus paracétamol ou ibuprofène (pour les deux : OR = 1,2 ; IC95% : 1,1 – 1,3) ;
  • accru de 30 % avec le diclofénac versus naproxène (OR = 1,3 ; IC95% : 1,1 – 1,5).

Les effets indésirables cardiovasculaires recensés ont été :

  • une fibrillation auriculaire (OR = 1,2 ; IC95% : 1,1 – 1,4)
  • un accident ischémique (OR = 1,6 ; IC95% : 1,3 – 2)
  • une insuffisance cardiaque (OR = 1,7 ; IC95% : 1,4 – 2)
  • un infarctus du myocarde (OR = 1,9 ; IC95% : 1,6 – 2,2)
  • un décès d’origine cardiaque (OR = 1,7 ; IC95% : 1,4 – 2,1)

En conclusion de leur étude, les auteurs préconisent de réduire l’utilisation du diclofénac et de sensibiliser les utilisateurs sur les risques cardiovasculaires de cet AINS.

Selon eux, le diclofénac ne devrait pas être utilisé en automédication, (Cf. liste indicative des médicaments à base de diclofénac par voie orale) et en cas de prescription, le diclofénac devrait être un traitement de seconde intention après d’autres AINS.

L’ANSM rappelle les mesures de bon usage du diclofénac, prenant en compte le risque cardiovasculaire
L’ANSM (Agence française de sécurité du médicament et des produits de santé) a réagi suite à la publication de cette étude, relayée dans la presse médicale.

L’Agence française rappelle que le risque d’effets indésirables cardiovasculaires (CV) du diclofénac est connu et mentionné dans les autorisations de mise sur le marché (AMM) des spécialités concernées.
En marge des analyses portant sur le risque CV des AINS, une réévaluation européenne du diclofénac a été réalisée en 2012 par le Comité européen pour l’Évaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance (PRAC).
A l’issue de cette évaluation, les autorités européennes ont maintenu le rapport bénéfice / risque favorable du diclofénac dans les indications de l’AMM, avec toutefois l’ajout d’une nouvelle contre-indication chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires (insuffisance cardiaque congestive avérée, cardiopathie ischémique, artériopathie périphérique et/ou maladie vasculaire cérébrale).

En outre, l’ANSM recommande, pour minimiser le risque CV lié à l’utilisation du diclofénac, de respecter les règles de bon usage suivantes :

  • instauration du traitement précédée d’une évaluation attentive prenant en compte les risques cardiovasculaires du patient,
  • utilisation de la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire au contrôle des symptômes.

L’ANSM demande aux prescripteurs de :

  • respecter l’AMM des spécialités de diclofénac,
  • respecter les contre-indications et mises en garde mentionnées dans le RCP,
  • d’informer les patients sur les dangers d’une utilisation hors-prescription médicale (automédication) du diclofénac.

Le diclofénac à nouveau évalué en 2019
L’ANSM indique par ailleurs que le diclofénac fera l’objet d’une nouvelle évaluation européenne en début d’année 2019, afin de réévaluer notamment son profil de tolérance CV. Cette évaluation prendra en compte les résultats de l’étude danoise.

Pour aller plus loin 
Rappel du bon usage du diclofenac après la publication d’une nouvelle étude relative au risque cardiovasculaire (ANSM, 26 septembre 2018)
Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies (BMJ, 2018 september)
En savoir plus sur https://www.vidal.fr/actualites/22878/diclofenac-et-risque-cardiovasculaire-rappel-des-regles-de-bon-usage-suite-a-la-publication-d-une-nouvelle-etude/#GwCBem15POcG6vf7.99

Nouvelles recommandations ATS/ ERS/JRS/LATS 2018 sur la Fibrose pulmonaire idiopathique

De nouvelles recommandations sur le diagnostic de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), une maladie rare, de cause inconnue et souvent mortelle, viennent d’être publiées dans l’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (1] et présentées lors du congrès de l’European Respiratory Society (ERS) 2018. Elles remplacent celles de 2011.

A ce sujet le Pr Ganesh Raghu, président du comité des recommandations et directeur du centre des pneumopathies interstitielles à l’université de Washington à Seattle, dans un communiqué de l’American Thoracic Society disait « Notre espoir est que ces nouvelles recommandations comblent l’écart entre les experts de la FPI et les pneumologues généralistes pour diagnostiquer rapidement et correctement la maladie chez les individus qui y sont malheureusement confrontés. Cela permettra aux patients de prendre des décisions éclairées concernant les traitements et de participer à des essais cliniques .

La fibrose pulmonaire idiopathique est la forme la plus commune et la plus mortelle de pneumopathie interstitielle diffuse idiopathique. Elle est le plus souvent diagnostiquée après 60 ans, avec une légère prédominance masculine. La symptomatologie initiale associe une dyspnée d’effort, d’installation progressive, une toux non productive ; les râles crépitants secs bilatéraux (reproduisant le bruit du « velcro », râles velcro) sont constants et précoces. Un hippocratisme digital est présent dans près de 50% des cas. Un amaigrissement ou une altération de l’état général sont plus rares. La cyanose et les signes d’insuffisance ventriculaire droite ne s’observent qu’à un stade avancé. La maladie évolue vers l’insuffisance respiratoire chronique restrictive et le décès. La médiane de survie est de 3 à 5 ans après le diagnostic. Lire la suite

Arrêt du tabac et gain de poids : Que choisir ?

Dans un article , ci dessous référencé, les auteurs s’intéressent aux paramètres de prise de poids et d’apparition d’un diabète au décours d’un sevrage tabagique. Les résultats de leurs observations ont été faites à partir d’une étude portant sur 3 importantes cohortes américaines, montrent que l’arrêt du tabac lorsqu’il est accompagné d’une prise substantielle du poids est associée à une augmentation à court terme du risque de diabète de type 2. Aider les individus à ne pas prendre de poids à l’arrêt du tabac serait donc bénéfique pour leur santé. En revanche, la mortalité globale et la mortalité cardio-vasculaire diminueraient rapidement avec l’arrêt du tabac et ce bénéfice serait maintenu dans le temps avec l’abstinence tabagique, et ce même chez ceux qui ont pris du poids à l’arrêt du tabac.

Méthodologie

Trois cohortes américaines d’hommes et de femmes (NHS-The Nurses’ Health Study, NHSII-Nurses’ Health Study II et HPFS-Health Professionals Follow-up Study) ont servi aux évaluations. Les sujets qui avaient déjà un diabète de type 2, une maladie cardiovasculaire ou un cancer à l’inclusion ont été exclus. Ces données ont permis de comparer par rapport à des personnes qui n’ont pas arrêté de fumer, l’impact de la prise de poids à l’arrêt du tabac sur le risque de diabète de type 2, l’espérance de vie et la mortalité cardiovasculaire.

Principaux résultats

Au total, 162.807 sujets ont été inclus dans les analyses portant sur le risque de diabète et 170.723 sur celles portant sur la mortalité. Au cours du suivi moyen de 19,6 ans, 12.384 cas de diabète ont été identifiés et confirmés. Ainsi, globalement, le risque de développer un diabète de type 2 était 22% plus élevé chez ceux qui avaient arrêtés de fumer récemment (dans les 2 à 6 dernières années), que chez ceux qui continuaient à fumer (hazard ratio (HR) 1,22 [1,12-1,32]). Ce risque culminait entre la 5et 7année après l’arrêt et diminuait ensuite. Il fallait 30 ans sans tabac pour que ce risque redevienne équivalent à celui des non-fumeurs. Chez ceux qui avaient arrêté récemment de fumer, le sur-risque de diabète de type 2 était directement proportionnel au gain de poids. En effet, le risque n’était pas augmenté chez les sujets qui n’avaient pas pris de poids après l’arrêt du tabac et augmentait de 15% chez ceux qui avaient pris entre 0,1 et 5,0 kg, 36% chez ceux qui avaient pris entre 5,0 et 10,0 kg et 59% chez ceux qui avaient pris plus de 10 kg.

Les analyses portant sur la mortalité ont été réalisées à partir des 23.867 décès documentés au cours du suivi, dont 5.492 d’origine cardiovasculaire. La longévité était améliorée chez les sujets qui avaient arrêté de fumer par rapport à ceux qui continuaient, sans impact de la prise de poids à l’arrêt du tabac.

La mortalité cardiovasculaire était fortement diminuée après l’arrêt du tabac pour atteindre un nadir entre la 10eet 15année, puis remontait doucement sans jamais pour autant atteindre le taux de ceux qui avaient continué de fumer.

Principales limitations

Comme la date de l’arrêt du tabac n’était pas déterminée avec exactitude, le suivi et la durée de l’abstinence tabagique et les variations de poids potentiellement associées constituent d’éventuelles erreurs.

 

 

Hu Y, Zong G, Liu G, Wang M, Rosner B, Pan A, Willett WC, Manson JE, Hu FB, Sun Q. Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality. N. Engl. J. Med.2018;379(7):623-632. doi: 10.1056/NEJMoa1803626. PMID: 30110591

Abstract

BACKGROUND:

Whether weight gain after smoking cessation attenuates the health benefits of quitting is unclear.

METHODS:                                                                                                     In three cohort studies involving men and women in the United States, we identified those who had reported quitting smoking and we prospectively assessed changes in smoking status and body weight. We estimated risks of type 2 diabetes, death from cardiovascular disease, and death from any cause among those who had reported quitting smoking, according to weight changes after smoking cessation.

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Médecine de précision dans les exacerbations de la BPCO

Article original en langue anglaise: Precision medicine in COPD exacerbations.                                                                                             Auteurs: Agusti, A., Faner, R., Celli, B., & Rodriguez-Roisin, R. (2018).   The Lancet Respiratory Medicine.                                                                    www.thelancet.com/respiratory ; Published online July 17, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30296-0

Traduction du site : www.aurespneumo.com

Les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) peuvent présenter des épisodes aiguës d’aggravation de symptômes respiratoires, appelés exacerbations. (1)

La réduction du risque d’exacerbations est un objectif clé dans la prise en charge de la BPCO car les exacerbations peuvent diminuer la fonction pulmonaire et la qualité de vie, augmenter la mortalité et générer des coûts substantiels.(1)

Cependant, la définition actuelle des exacerbations de la BPCO   » un événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires du patient, qui dépasse les variations quotidiennes normales et conduit à un changement de médicament (1) est vague. Lorsque cette définition est utilisée, des événements de type exacerbation peuvent être identifiés, même chez les personnes sans BPCO. (2)

La définition actuelle des exacerbations de la BPCO présente plusieurs limites. Premièrement, la définition manque de spécificité; une augmentation aiguë des symptômes respiratoires chez un patient Bronchopathe chronique peut en effet refléter une exacerbation, mais peut aussi être due à une aggravation de la coexistence d’une autre affection pulmonaire ou d’une comorbidités non pulmonaire.(3). Deuxièmement, puisque nous savons que la perception de la dyspnée (le symptôme central d’une exacerbation) varie d’un patient BPCO à un autre avec des exacerbations fréquentes ou peu fréquentes, la définition peut conduire à une confiance dans la perception des symptômes (4). Troisièmement, les exacerbations de la BPCO sont des événements hétérogènes, avec au moins quatre groupes biologiques différents décrits à ce jour (5) ;Par conséquent, leur prévention (et leur traitement) reste au mieux empirique. Reconnaissant ces limites, nous soutenons qu’il est temps de placer la définition des exacerbations de la BPCO dans le cadre de la médecine de précision du 21ème siècle.(6) . Par conséquent, nous proposons une nouvelle définition de la BPCO: Un événement clinique aigu caractérisé par une poussée inflammatoire (pulmonaire, systémique ou les deux) en réponse à un certain nombre de facteurs environnementaux qui, chez un patient atteint de BPCO, entraînent une augmentation du travail respiratoire et de la dyspnée, avec ou sans toux, une production de crachats ou de sa purulence. Ainsi, le diagnostic de précision et la gestion des exacerbations de la BPCO reposant sur la clinique devraient considérer les étapes séquentielles suivantes (tableau).

D’abord, la présence d’une cascade inflammatoire devrait être confirmé. (7–10).  La protéine C-réactive est un bon biomarqueur des exacerbations de la BPCO (zone sous la courbe caractéristique du récepteur [ASC] 0,73), en particulier si elle est associée à une augmentation de la dyspnée, du volume des expectorations ou de la purulence ( AUC 0,88, p <0,0001). (9)  La combinaison de trois marqueurs (dyspnée, protéine C-réactive et neutrophiles circulants) augmente d’avantage l’ASC (0,97) .(7). Ces valeurs prédictives sont notamment similaires ou supérieures à celles de la troponine cardiaque pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde.(11).  Par ailleurs, l’utilisation d’un nez électronique pour évaluer la signature de composés organiques volatils dans l’air expiré est potentiellement utile en clinique pour confirmer le diagnostic d’exacerbation de la BPCO.(12) Deuxièmement, il faut exclure les autres causes traitables d’augmentation des symptômes respiratoires chez les patients atteints de BPCO. Les affections pulmonaires (p. Ex. Pneumonie, pneumothorax ou embolie pulmonaire) et extrapulmonaires (p. Ex. Infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou arythmie) peuvent entrainer des exacerbations de la BPCO. De telles conditions peuvent et doivent être exclues (ou traitées, le cas échéant) par des méthodes de diagnostic simples et largement disponibles.(tableau). Enfin, la cause de l’exacerbation doit être caractérisée pour guider le traitement de précision. L’infection des voies respiratoires est le principal déclencheur des exacerbations de la BPCO. La purulence des expectorations a été un indicateur traditionnel de l’origine bactérienne des exacerbations de la maladie et de la nécessité d’un traitement antibiotique (13), mais manque clairement de spécificité. Ainsi, pour confirmer la cause infectieuse d’une exacerbation de la BPCO et pour orienter le traitement de précision, il est nécessaire de disposer de biomarqueurs améliorés, idéalement au point d’intervention. Bafadhel et all. (5) ont montré que les expectorations  avec présence d’interleukines 1β (2) et le sérum avec présence de CXCL10 sont de bons biomarqueurs pour les exacerbations respectivement bactériennes et virales dans la BPCO . Cependant, toutes les espèces et les souches bactériennes induisent la production d’interleukine 1β, plus méthodes moléculaires précises (par exemple, séquençage de l’ARNr 16s et PCR quantitative) pourraient être utiles à l’avenir.(14) . De même, l’analyse des composés organiques volatils par un nez électronique pourrait contribuer au diagnostic et caractérisation de la BPCO liée aux bactéries à l’origine des exacerbations.(12)   Enfin, le pourcentage des éosinophiles sanguins circulant apparait fiableet facilement accessible à quantifier . Il pourrait servir comme marqueur des exacerbations de la BPCO liées aux éosinophiles qui répondent beaucoup mieux au traitement glucocorticoïde,(5)comparativement au traitement des exacerbations non liées aux éosinophiles.(15) . Notre proposition a quelques limites. Tout d’abord, avant peut être adopté en pratique clinique, il doit être validé dans de grandes études prospectives. Ces études pourraient aussi explorer les effets de différentes stratégies de traitement pour différents types d’exacerbations de la MPOC. Deuxièmement, il pourrait être soutenu que l’applicabilité de cette  stratégie diagnostic  serait simple en milieu hospitalier, mais beaucoup plus difficile en milieu de soins primaires, où la plupart des exacerbations sont vues. Cependant, les  exacerbations sévères, qui sont associées à de plus haute taux de mortalité et de coût, sont le plus souvent dans un hôpital cadre (bien que fréquemment renvoyé des soins primaires). En outre, même dans les exacerbations plus légères observées dans les soins primaires, les trois biomarqueurs diagnostiques proposés (score de dyspnée ≥ 5, protéine C-réactive sérique ≥ 3 mg / L, et neutrophiles circulants ≥70%) peuvent être évalués dans la plupart des cliniques. Certes, l’exclusion du potentiel des facteurs de confusion et l’identification de la cause précise de l’exacerbation de la BPCO pourraient être plus difficiles en soins primaires; ainsi, dans les cas les moins graves, une approche plus pragmatique (c.-à-d. moins précise) pourrait être une approche acceptable. En résumé, nous proposons qu’il soit temps de déplacer le diagnostic et prise en charge des exacerbations de la BPCO dans un cadre de médecine de précision. Pour ce faire, nous suggérons une nouvelle définition des exacerbations de la BPCO (non fondée exclusivement sur la perception des symptômes) et en trois étapes stratégie de diagnostic: confirmer la présence d’une série d’inflammation pulmonaire ou systémique (la définition pathologique avec un support biologique d’une exacerbation de la BPCO), à exclure (ou traiter de manière appropriée) des troubles concomitants pourrait imiter ou aggraver les exacerbations, et pour identifier l’origine de l’épisode pour guider la thérapie de précision. Nous espérons que cette proposition stimulera la discussion au sein de la communauté universitaire et favoriser une recherche  prospective nécessaire  de validation au bénéfice des patients atteints par des exacerbations de la BPCO 

Bibliographie 

1

Vogelmeier CF , Criner GJ, Martinez FJ, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung  Disease 2017 Report. GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:557–82.

2

Tan WC, Bourbeau J, Hernandez P , et al. Exacerbation-like respiratory symptoms in individuals without chronic obstructive pulmonary disease:  results from a population-based study. Thorax2014; 69:709–17.

3

Beghé B, Verduri A, Roca M, Fabbri LM. Exacerbation of respiratory  symptoms in COPD patients may not be exacerbations of COPD.

Eur Respir J 2013; 41:993–95.

4

Scioscia G, Blanco I, Arismendi E, et al. Different  dyspnoea perception in COPD patients with frequent and infrequent exacerbations.

Thorax 2017; 72:117–21.

5

Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al.  Acute exacerbations of chronic  obstructive pulmonary disease: identification of biologic clusters and their  biomarkers. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:662–71.

6

Jameson JL, Longo DL. Precision medicine—personalized, problematic, and promising. N Engl J Med 2015; 372:2229–34.

7

Noell G, Cosío BG, F aner R, et al. Multi-level differential network analysis of  COPD exacerbations.  Eur Respir J 2017; 50:1700075.

8

Pinto-Plata VM, Livnat G,  Girish M, et al. Systemic cytokines, clinical and physiological changes in patients hospitalized for exacerbation of COPD.  Chest 2007; 131:37–43.

9

Hurst JR, Donaldson GC, Perera  WR, et al. Use of plasma biomarkers at  exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.  Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:867–74.

10

Bozinovski S, Hutchinson A, Thompson M, et al. Serum amyloid A is a biomarker of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary  disease.  Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:269–78.

11

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al.  Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012; 33:2551–67.

12

Shafiek H, Fiorentino F, Merino JL, et al.  Using the electronic nose to identify airway infection during COPD exacerbations. PLoS One 2015;  10:e0135199.

13

Anthonisen NR, Manfreda J, Warren  CP, Hershfield ES, Harding GK,  Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.  Ann Intern Med 1987;   106:196–204.

14

Simpson JL, Baines KJ, Horvat JC, et al. COPD is characterized b y increased detection of Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae and a deficiency of Bacillus species. Respirology 2016; 21:697–704.

15

Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al. Blood eosinophils  to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:48–55.

 

 

Les effets de la vapeur de cigarette électronique sur le poumon: comparaison directe avec la fumée de tabac

Article original :

Reinikovaite V, Rodriguez IE, Karoor V, et al.                                                                                                      The effects of electronic cigarette vapour on the lung: direct comparison to tobacco smoke. Eur Respir J 2018; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01661-2017).

Traduction non officielle par aurespneumo.com


L'utilisation de cigarettes électroniques (E-cig) aux États-Unis a considérablement augmenté au cours des cinq dernières années
années en raison des restrictions d'âge sur les cigarettes conventionnelles, du marketing agressif et de la perception
cette e-cig est une alternative saine. E-cig contient de la nicotine, de l'eau, du glycérol, du propylène glycol et
arôme facultatif. En cas d'inhalation, l'appareil chauffe les ingrédients dans une vapeur [1]. Tandis que le tabac
la fumée de cigarette est connue pour avoir un effet délétère sur le système cardiovasculaire,
angiogenèse et perfusion capillaire cutanée en provoquant une lésion directe des parois des vaisseaux sanguins,
l’agrégation plaquettaire, la thrombose microvasculaire [2-4] et l’inflammation [5],
les conséquences de l'exposition aux vapeurs d'e-cig sur le poumon sont encore largement inexplorées [6, 7]. Récemment,
Lerner et ses collègues ont rapporté que les vapeurs produites par les e-cig et les jus électroniques contenant des arômes
toxicité induite, stress oxydatif et réponse inflammatoire dans les bronches humaines
cellules épithéliales (H292) et fibroblastes pulmonaires foetaux (HFL1) ainsi que poumon de souris [8]. Garcia-Arcos
et ses collègues ont montré que le liquide e-cigarette contenant de la nicotine en aérosol a augmenté
hyper-réactivité des voies respiratoires, élargissement de l'espace aérien distal, production de mucines, cytokines et protéases
expression chez la souris, impliquant les dangers potentiels de l'inhalation de nicotine pendant l'utilisation de la cigarette électronique [9].
La réponse inflammatoire à l'utilisation de la cigarette électronique a entraîné une augmentation de l'activation des neutrophiles et du mucus
production [10] et diminution de la clairance mucociliaire [11]. Dans l'embryon humain et la souris
les cellules souches neurales et les fibroblastes pulmonaires humains [12], ainsi que les cellules de la peau et du poumon [13],
la cytotoxicité de la vapeur de E-cig était corrélée au nombre et à la concentration de produits chimiques utilisés
pour aromatiser les fluides. Nous avons récemment montré dans le modèle de survie du lambeau cutané in vivo que la nicotine contenait
Les vapeurs de cigarettes électroniques sont aussi nocives pour la microcirculation que la fumée de tabac (CS)[4].
Dans la présente étude, nous avons examiné si l'exposition à long terme à la vapeur d'E-cig ou à la nicotine
produit le même effet néfaste sur la structure pulmonaire et le système vasculaire que la fumée de tabac dans un
modèle de rat in vivo.
Des rats mâles Sprague Dawley âgés de six semaines (Laboratoires Envigo) ont été divisés en quatre
groupes de huit animaux par groupe et exposés pendant cinq semaines à: groupe 1 - air ambiant (AR); Groupe
2 - Nicotine (NIC) - injections sous-cutanées de (-) - di-tartrate de nicotine (Sigma Aldrich) 2 mg / kg
deux fois par jour. La quantité de nicotine pour les injections était basée sur les études précédentes pour produire
taux plasmatique de nicotine d'environ 25 ng / ml, compatible avec les taux plasmatiques de
fumeurs habituels [14, 15]; Groupe 3 - Blu® E-cigs (arôme classique de tabac, contenant 12 mg / ml
de nicotine) de la vapeur produite dans une machine à fumer électronique TE-2E (Teague
Entreprises, Davis, CA; www.teague-ent.com). La température de la bobine des cigarettes électroniques
se situait dans la plage normale habituellement utilisée par les vapeurs dans la plage de 200 ° C à 250 ° C. Rats dans E-cig
groupe ont été exposés à 48 mg de nicotine / par jour [4]. Notre conception expérimentale en soumettant
rats à la vapeur E-cig est l'amélioration majeure par rapport aux cigarettes électroniques en aérosol liquide
utilisé dans l'étude Garcia-Arcos et al. chez la souris [9]. Groupe 4 - exposition à la fumée de cigarette (CS) dans le
chambre fumeur TE-10z (Teague Enterprises, Davis, CA) en brûlant cinq Kentucky 3R4F
cigarettes de référence (Tobacco Research Institute, Université du Kentucky, Lexington, KY) (4h
par jour: 2h et 2h avec une heure de repos) comme décrit [16]. Total des particules en suspension (TSP)
les niveaux dans la chambre CS ont été maintenus à 60 mg / m3 et les niveaux de nicotine à 48-50 mg / m3.
Sur la base des taux plasmatiques de nicotine (données de notre propre groupe [4]), les expositions au corps entier de
les rats à la cigarette électronique et les cigarettes au tabac étaient comparables à l'utilisation de cigarettes électroniques et de cigarettes de tabac
par des personnes [17]. Le travail a été effectué avec l’approbation de l’Institutional Animal Care et
Use Committee (IACUC) au campus médical de l’Université du Colorado à Denver Anschutz.
À la fin de l'exposition, les rats ont été sacrifiés et les poumons ont été gonflés avec 1% de bas
agarose à 25 cm de pression H2O. L'élargissement de l'espace aérien alvéolaire moyen a été mesuré
en utilisant un analyseur d'images automatisé, le logiciel ImageJ (NIH, Bethesda, MD) et calculé en tant que
pourcentage de l'espace aérien total par rapport à la densité tissulaire [16]. Bien que moins sensible que stéréologique
méthode, les mesures de la surface de l'espace aérien alvéolaire (basées sur notre vaste expérience)
reflètent avec précision les changements morphologiques du poumon.
Toutes les données représentées en moyenne ± erreur standard de la moyenne (SEM). analyses statistiques
a été réalisée à l’aide d’un test d’analyse de la variance à deux voies (ANOVA) suivi du post-test HSD de Tukey
et test t de Student à deux queues et non apparié. Les mesures d'agrandissement de l'espace aérien alvéolaire
dans chaque groupe d’exposition a été analysé à l’aide de GraphPad Prism © avec une analyse
variance (ANOVA) et le test de comparaisons multiples de Tukey.
Comme le montre la figure 1a, l'exposition des rats à des injections sous-cutanées de nicotine (NIC), Ecig
La vapeur ou le CS dans la chambre de fumage pendant cinq semaines a entraîné une augmentation significative (p (0.01)
destruction pulmonaire emphysémateuse, par rapport aux contrôles de la PR. Les unités moyennes ± SEM de
zone de l'espace aérien alvéolaire (Fig. 1b, barres noires) pour le contrôle de la RA, les cartes réseau, les vapeurs E-cig et les groupes CS
étaient respectivement de 71 ± 5,1, 83 ± 2,7, 86 ± 2,0 et 84 ± 3,3. Il y avait statistiquement significatif
Différences dans les élargissements de l'espace aérien alvéolaire entre les contrôles de l'AR et la e-cig expérimentale, NIC
et groupes CS (p <0,01).
Dans l’emphysème, avec l’agrandissement de l’espace respiratoire, il y a aussi une perte de
périphérique du système vasculaire [18]. Pour évaluer la densité du vaisseau capillaire (moins de 100 µm), le poumon
les sections ont été colorées pour le facteur de von Willebrand. Trois champs par diapositive (total de 24 champs par huit)
groupe d'animaux) ont été comptés par deux enquêteurs indépendants à l'aveugle. Comme représenté sur la
Figure 1b (barres ouvertes) le nombre de capillaires était significativement diminué (* p0,01)
groupes de traitement. Les différences étaient également significatives entre NIC seul et E-cig et CS
groupes (# p0.02).
Nos résultats démontrent clairement que les E-cigs endommagent autant les structures pulmonaires que
cigarettes de tabac traditionnelles. Les changements emphysémateux observés dans la fumée de cigarette exposés
les poumons de rat sont également abondamment apparents dans les poumons de rat traités par E-cig et dans la nicotine (figure 1). Autre
qu'un ingrédient commun, la nicotine, les cigarettes électroniques et les cigarettes de tabac sont fondamentalement différents.
Le E-cig contient trois ingrédients principaux - la nicotine, le propylène glycol et la glycérine - et
fonctionne par vaporisation d'un fluide contenant de la nicotine, alors que la cigarette de tabac
à côté de la nicotine contient plus de 7 000 composés chimiques et implique la combustion de
le tabac. De manière surprenante, dans un modèle de rat, les deux produisent des effets dévastateurs très similaires sur les poumons.
Alors que dans notre étude, les taux sériques de nicotine et de cotinine étaient plus élevés dans le groupe CS que dans
Groupe E-cig [4], la quantité de destruction du tissu pulmonaire était similaire dans les deux groupes d'exposition.
Les taux plasmatiques de nicotine et de cotinine chez les rats exposés à la CS étaient comparables à ceux trouvés
chez les fumeurs et nos valeurs corroboraient les taux de nicotine et de cotinine publiés antérieurement chez le rat
exposé à la fumée de tabac [19].
Il est possible que les particules dans la vapeur ayant un diamètre hydrodynamique de 2,5 μm
ou moins (connu sous le nom de "fines particules"), plutôt que la nicotine elle-même ou en conjonction avec
la nicotine, ont un effet négatif important sur la morphologie du poumon. Les fines particules concernent
car ils peuvent pénétrer dans les tissus pulmonaires et la circulation sanguine, entraînant de graves effets sur la santé.
Une étude récente [20] a démontré que les particules fines contenues dans les vapeurs d’E-cig altèrent les plaquettes.
fonctionnent dans la même mesure que les particules présentes dans la fumée de tabac. Juste comme vu avec
cigarettes conventionnelles [16], l'exposition aux vapeurs de cigares
vascularisation (Fig. 1a, b) signifiant que, comme on le voit chez les patients atteints d’emphysème [18], les voies aériennes et
les cellules vasculaires sont affectées, entraînant un élargissement de l'espace aérien alvéolaire et la disparition de
la vascularisation périphérique.
Notre étude comporte certaines limites. Tout d'abord, il n'y a pas de cigarette électronique standard ou
"Vaping" machine. Pour mieux adapter la teneur en nicotine de la vapeur de cigare E à la fumée de cigarette [17], nous
avons utilisé la pompe AirCheck 52 pour déterminer les niveaux de nicotine à plusieurs réglages dans le TE-2
et chambres TE-10. Une deuxième limitation était le fait que nous évaluions uniquement les cigarettes électroniques Blu®.
Troisièmement, commun à toutes les recherches translationnelles, les résultats de l’expérimentation
pas nécessairement se traduisent par des résultats similaires chez l'homme. Alors que notre étude était conçue pour imiter
les niveaux d'exposition des rats à l'utilisation de cigarettes électroniques et de cigarettes de tabac par les gens, ils peuvent ne pas
reproduire l'expérience exacte du tabagisme pour les utilisateurs humains. Cependant, jusqu'à ce qu'un contrôle randomisé
essai peut être effectué chez l'homme, ce modèle de rat sera probablement l'un des plus appropriés pour
référence lors du conseil de leurs patients sur l'arrêt du tabac E-cig.
En résumé, nos résultats dans un modèle expérimental indiquent clairement que les e-cig sont tout aussi
toxique comme les cigarettes de tabac et que l'exposition de longue date à la vapeur de nicotine peut causer d'importantes
dommages aux poumons. Ce n'est pas une alternative sûre à la fumée de tabac.
La FDA a désormais l'autorité réglementaire sur les e-cigs et peut réglementer les produits et les e-liquides
caractéristiques de conception, telles que la teneur en nicotine et les formulations de livraison, de tension et de liquide électronique, et
les saveurs. L’administration vient d’annoncer sa stratégie consistant à forcer la cigarette
les fabricants à réduire la quantité de nicotine dans leurs produits à des «niveaux non addictifs».
Cependant, il n’est pas clair quels sont les niveaux de dépendance et s’ils peuvent effectivement avoir un impact sur une éventuelle toxicité pulmonaire. .
.toxicité

Références bibliographiques :

1. Brandon TH, Goniewicz ML, Hanna NH, Hatsukami DK, Herbst RS, Hobin JA, Ostroff
JS, Shields PG, Toll BA, Tyne CA, Viswanath K, Warren GW. Electronic nicotine delivery
systems: a policy statement from the American Association for Cancer Research and the
American Society of Clinical Oncology. J. Clin. Oncol. Off. J. Am. Soc. Clin. Oncol. 2015; 33:
952–963.
2. Hukkanen J, Jacob P, Benowitz NL. Metabolism and disposition kinetics of nicotine.
Pharmacol. Rev. 2005; 57: 79–115.
3. Rinker B. The evils of nicotine: an evidence-based guide to smoking and plastic surgery.
Ann. Plast. Surg. 2013; 70: 599–605.
4. Rau AS, Reinikovaite V, Schmidt EP, Taraseviciene-Stewart L, Deleyiannis FW-B.
Electronic Cigarettes Are as Toxic to Skin Flap Survival as Tobacco Cigarettes. Ann. Plast.
Surg. 2017; 79: 86–91.
5. Shields PG, Berman M, Brasky TM, Freudenheim JL, Mathe E, McElroy JP, Song M-A,
Wewers MD. A Review of Pulmonary Toxicity of Electronic Cigarettes in the Context of
Smoking: A Focus on Inflammation. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. Publ. Am. Assoc. Cancer
Res. Cosponsored Am. Soc. Prev. Oncol. 2017; 26: 1175–1191.
6. Rowell TR, Tarran R. Will chronic e-cigarette use cause lung disease? Am. J. Physiol. -
Lung Cell. Mol. Physiol. 2015; 309: L1398–L1409.
7. Chun LF, Moazed F, Calfee CS, Matthay MA, Gotts JE. Pulmonary toxicity of ecigarettes.
Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2017; 313: L193–L206.
8. Lerner CA, Sundar IK, Yao H, Gerloff J, Ossip DJ, McIntosh S, Robinson R, Rahman I.
Vapors produced by electronic cigarettes and e-juices with flavorings induce toxicity, oxidative
stress, and inflammatory response in lung epithelial cells and in mouse lung. PloS One 2015;
10: e0116732.
9. Garcia-Arcos I, Geraghty P, Baumlin N, Campos M, Dabo AJ, Jundi B, Cummins N,
Eden E, Grosche A, Salathe M, Foronjy R. Chronic electronic cigarette exposure in mice
induces features of COPD in a nicotine-dependent manner. Thorax 2016; 71: 1119–1129.
10. Reidel B, Radicioni G, Clapp P, Ford AA, Abdelwahab S, Rebuli ME, Haridass P, Alexis
NE, Jaspers I, Kesimer M. E-Cigarette Use Causes a Unique Innate Immune Response in the
Lung Involving Increased Neutrophilic Activation and Altered Mucin Secretion. Am. J. Respir.
Crit. Care Med. [Internet] 2017 [cited 2017 Dec 4]; Available from:
http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201708-1590OC.
11. Laube BL, Afshar-Mohajer N, Koehler K, Chen G, Lazarus P, Collaco JM, McGrath-
Morrow SA. Acute and chronic in vivo effects of exposure to nicotine and propylene glycol from
an E-cigarette on mucociliary clearance in a murine model. Inhal. Toxicol. 2017; 29: 197–205.
12. Bahl V, Lin S, Xu N, Davis B, Wang Y, Talbot P. Comparison of electronic cigarette refill
fluid cytotoxicity using embryonic and adult models. Reprod. Toxicol. 2012; 34: 529–537.
13. Cervellati F, Muresan XM, Sticozzi C, Gambari R, Montagner G, Forman HJ, Torricelli C,
Maioli E, Valacchi G. Comparative effects between electronic and cigarette smoke in human
keratinocytes and epithelial lung cells. Toxicol. In Vitro 2014; 28: 999–1005.
14. Benwell ME, Balfour DJ, Birrell CE. Desensitization of the nicotine-induced mesolimbic
dopamine responses during constant infusion with nicotine. Br. J. Pharmacol. 1995; 114: 454–
460.
15. Matta SG, Balfour DJ, Benowitz NL, Boyd RT, Buccafusco JJ, Caggiula AR, Craig CR,
Collins AC, Damaj MI, Donny EC, Gardiner PS, Grady SR, Heberlein U, Leonard SS, Levin ED,
Lukas RJ, Markou A, Marks MJ, McCallum SE, Parameswaran N, Perkins KA, Picciotto MR,
Quik M, Rose JE, Rothenfluh A, Schafer WR, Stolerman IP, Tyndale RF, Wehner JM, Zirger
JM. Guidelines on nicotine dose selection for in vivo research. Psychopharmacology (Berl.)
2007; 190: 269–319.
16. Kratzer A, Salys J, Nold-Petry C, Cool C, Zamora M, Bowler R, Koczulla AR,
Janciauskiene S, Edwards MG, Dinarello CA, Taraseviciene-Stewart L. Role of IL-18 in Second-
Hand Smoke–Induced Emphysema. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2013; 48: 725–732.
17. Farsalinos KE, Spyrou A, Stefopoulos C, Tsimopoulou K, Kourkoveli P, Tsiapras D,
Kyrzopoulos S, Poulas K, Voudris V. Nicotine absorption from electronic cigarette use:
comparison between experienced consumers (vapers) and naïve users (smokers). Sci. Rep.
2015; 5: 11269.
18. Kasahara Y, Tuder RM, Cool CD, Lynch DA, Flores SC, Voelkel NF. Endothelial cell
death and decreased expression of vascular endothelial growth factor and vascular endothelial
growth factor receptor 2 in emphysema. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 737–744.
19. Shoaib M, Stolerman IP. Plasma nicotine and cotinine levels following intravenous
nicotine self-administration in rats. Psychopharmacology (Berl.) 1999; 143: 318–321.
20. Hom S, Chen L, Wang T, Ghebrehiwet B, Yin W, Rubenstein DA. Platelet activation,
adhesion, inflammation, and aggregation potential are altered in the presence of electronic
cigarette extracts of variable nicotine concentrations. Platelets 2016; 27: 694–702.
Figure 1. Effets de la vapeur de cigarette électronique (E-cig), de la nicotine (NIC) et de la fumée de cigarette (CS) exposition sur la structure pulmonaire et le nombre de vaisseaux sanguins par rapport à l'air ambiant
(RA) témoins exposés. a) morphologie pulmonaire et vasculaire pulmonaire (visualisée par coloration pour facteur von Willebrand) après cinq semaines d'exposition. Les flèches indiquent les vaisseaux capillaires. b)
Agrandissement de l'espace d'air alvéolaire (barres noires;% de l'espace aérien total par rapport à la densité tissulaire / par champ visuel (n = 8 rats, 3 champs / par lame)). Différences significatives dans l'espace aérien alvéolaire
des élargissements ont été observés entre les groupes de traitement et le contrôle de la PR, * p0,01. Spectacle à barres ouvertes nombre de vaisseaux capillaires par champ (n = 8 rats, 3 champs / par lame). * p0,01 - indique les différences dans
nombre de vaisseaux capillaires entre les contrôles de la PR et tous les groupes de traitement des arbres); # p0.02 indique
différences de NIC seul par rapport aux groupes E-cig et CS