Mal réalisés,« les prélèvements nasopharyngés ne sont pas sans risque », a alerté l’Académie nationale de médecine dans un communiqué du 8 avril 2021. L’institution insiste sur les bonnes conditions de pratique de ces tests de diagnostic et de dépistage du Covid-19.
« Il faut faire les tests nasopharyngés. Ce sont les tests essentiels pour la Covid. Mais, s’ils sont mal faits , il y a danger. Ce danger commence à émerger avec les premières publications mettant en évidence des brèches méningées avec des méningites qui sont des événements graves. On préfère avertir que d’annoncer ensuite qu’il y a eu des catastrophes », a commenté le Pr Pierre Bonfils, membre de l’Académie de Médecine mais aussi ORL et chirurgien cervico-facial à l’hôpital Georges Pompidou à Paris pour Medscape édition française.
Les gestes à proscrire
Lorsque la tête est en hyper-extension (en arrière), l’écouvillon se dirige naturellement vers le haut du nez où est située la lame criblée de l’os esthmoïde. Cet os fin et fragile peut alors être perforé. On se retrouve alors à l’intérieur du crâne ce qui créé une brèche méningée. Cela entraîne un écoulement du liquide dans le nez et une porte vers l’infection. Le risque de méningite est bien là et a été décrit dans de premiers articles.
« Nous avons aussi eu le cas d’une patiente chez laquelle un prélèvement a abimé ce petit os qui supporte l’organe de l’odorat ce qui a induit un trouble majeur de l’odorat alors qu’elle n’a pas eu le Covid », précise le Pr Bonfils qui ajoute :
« Il faut absolument que ces mauvaises pratiques soient corrigées pour que les prélèvement soient faits dans de bonnes conditions de sécurité pour ne pas risquer de voir apparaitre dans les mois à venir des complications de type méningites. Sur les 71 millions de prélèvements qui ont été faits depuis un an, il risque d’y avoir un peu de casse. Il vaut mieux alerter les préleveurs pour qu’ils remettent en cause leurs pratiques. Lors du prélèvement, la tête doit être bien horizontale, l’écouvillon bien horizontal aussi et non pas dirigé vers le haut. Il faut demander aux personnes qui demandent le prélèvement si elles ont eu une opération des sinus, auquel cas la zone est fragilisée. Enfin, il faut privilégier les tests salivaires chez les enfants car il y a un risque qu’ils bougent lors du prélèvement », ajoute-t-il.
Rappel des recommandations de bonne pratique
Afin de ne pas négliger le risque lésionnel induit par la banalisation des prélèvements nasopharyngés effectués massivement dans le contexte de la Covid-19, l’Académie nationale de médecine rappelle les bonnes pratiques à respecter :
– s’enquérir, avant tout prélèvement, d’éventuels antécédents accidentels ou chirurgicaux de la sphère ORL pouvant modifier l’anatomie des cavités nasales et sinusales, notamment les interventions concernant la cloison, le cornet nasal inférieur et les sinus de la face ;
– ne pas placer la tête du patient en hyperextension lors du prélèvement, mais de la maintenir en position naturelle, le menton parallèle au sol ;
– introduire l’écouvillon en suivant horizontalement le plancher de la cavité nasale et ne le dévier en aucun cas vers le haut, en direction de la base du crâne.
De plus, l’Académie nationale de médecine recommande :
– de réserver la pratique des prélèvements nasopharyngés aux professionnels de santé formés pour la réalisation de ce geste dans des conditions techniques rigoureuses ;
– chez les enfants, de privilégier les prélèvements salivaires pour leur sécurité et leur acceptabilité ;
– de mettre en garde les utilisateurs d’auto-tests, l’auto-prélèvement pouvant exposer à de faux négatifs lorsque l’écouvillonnage est trop timide et superficiel, mais pouvant aussi devenir dangereux lorsque l’écouvillonnage est trop profond et dirigé dans la mauvaise direction.
Quand s’inquiéter ?
Il ne faut pas s’inquiéter d’éventuels saignements ou douleurs après un prélèvement car ce sont des complications bénignes. « En revanche si après un prélèvement lorsque l’on baisse la tête, il coule de l’eau de « roche », de l’eau claire. C’est le signe qu’il y a une brèche méningée et il faut consulter », indique le Pr Bonfils.
Selon une étude parue dans The Lancet Psychiatry, l’anxiété et les troubles de l’humeur étaient les diagnostics les plus fréquents six mois après chez les anciens malades.
Une personne sur trois qui a surmonté le Covid-19 a eu un diagnostic de troubles neurologiques ou psychiatriques dans les six mois suivant l’infection, selon la plus grosse étude à ce jour sur le bilan mental d’anciens malades. L’anxiété (17%) et les troubles de l’humeur (14%) étaient les diagnostics les plus fréquents, selon l’étude, parue mercredi 7 avril dans le journal spécialisé The Lancet Psychiatry. L’incidence des atteintes neurologiques telles que les hémorragies cérébrales (0,6%), les accidents vasculaires cérébraux (2,1%) et la démence (0,7%) était globalement plus faible, mais le risque était généralement plus élevé parmi les patients qui avaient été gravement malades.
Si le risque au niveau individuel de la plupart de ces troubles neurologiques et psychiatriques est faible, l’effet peut être «considérable» pour les systèmes de santé en raison de l’ampleur de la pandémie, relève le professeur Paul Harrison (Université d’Oxford, Royaume-Uni), auteur principal de l’étude. D’autant que beaucoup de ces troubles sont «chroniques», argue-t-il, plaidant pour doter les systèmes de santé de ressources «pour faire face aux besoins». En analysant les dossiers de santé électroniques de 236.379 patients atteints de Covid, les auteurs relèvent que 34% ont eu un diagnostic de maladie neurologique ou psychiatrique dans les six mois suivant l’infection. Pour 13% de ces personnes, il s’agissait de leur premier diagnostic neurologique ou psychiatrique.
Un risque 44% plus élevé qu’après la grippe
Le risque de développer des
troubles à long terme est accru chez les patients hospitalisés pour
Covid-19 sévère. Ainsi, 46% des patients admis en réanimation ont eu un
diagnostic de troubles neurologiques ou psychiatriques six mois après
l’infection. Près de 7% des patients qui avaient été en réanimation ont
fait un AVC ultérieur, 2,7% une hémorragie cérébrale et près de 2% ont
développé une démence, contre respectivement 1,3%, 0,3% et 0,4% de ceux
non hospitalisés.
Les chercheurs ont également examiné les données de plus de 100.000 patients ayant eu un diagnostic de grippe et celles de plus de 236.000 patients avec un diagnostic d’infections respiratoires. Le risque de diagnostics neurologiques ou psychiatriques était dans l’ensemble de 44% plus élevé après le Covid qu’après la grippe, et de 16% plus élevé qu’après une infection des voies respiratoires.
«Malheureusement, bon nombre des troubles identifiés dans cette étude ont tendance à être chroniques ou récurrents, nous pouvons donc anticiper que l’impact du Covid-19 pourrait perdurer pendant de nombreuses années», écrit le Dr Jonathan Rogers de l’Université de Londres (UCL) dans un commentaire publié dans le journal.
Les personnes étudiées ont probablement été plus gravement touchées que dans la population générale, notent toutefois les auteurs en évoquant celles, nombreuses, qui ne vont pas consulter pour des symptômes légers ou inexistants.
L’utilisation d’un masque fait partie des principales mesures barrières permettant de réduire la transmission de la Covid-19, l’effet du port du masque sur la saturation en oxygène (SpO2) est une question récurrente chez les patients asthmatiques. Les patients adultes et pédiatriques consécutifs qui se sont présentés à un centre spécialisé dans la prise en charge de l’asthme (dans le Michigan, États-Unis) entre le 9 et le 23 octobre2020 ont été invités à répondre à une enquête portant sur les caractéristiques démographiques, le diagnostic d’asthme, la perception du contrôle de l’asthme et le type de masque porté. Une oxymétrie de pouls a été réalisée pendant le port du masque, et les répondeurs ont indiqué la durée d’utilisation du masque avant la mesure. Au total, 230 questionnaires ont été recueillis, et 7 questionnaires sans mesure adéquate de la SpO2 ont été exclus. Sur les 223 enquêtes analysées, 40 % étaient des hommes (n = 89), 46 % ont déclaré souffrir d’asthme (n = 102) et 27 % étaient âgés de 19 ans ou moins (n = 60). La SpO2 se situait entre 93 et 100 % (moyenne de 98 %) chez les personnes asthmatiques (n = 102), et entre 93 et 100 % (moyenne de 98 %) chez les personnes non asthmatiques (n = 121) (figure).
La moyenne de la SpO2
n’a pas montré de différence significative après ajustement en fonction
du sexe (hommes : 98 %, femmes : 98 %), de l’origine ethnique
(Afro-Américains : 98,5 %, Caucasiens : 98 %, autres : 98 à 99,5 %), du
type de masque utilisé (tissu : 98 %, n = 119 ; chirurgical : 98 %, n =
83 ; masque N95 : 99 %, n = 3), ou de la durée de port du masque (< 1
heure : 98 %, 1 heure ou plus : 99 %). Les asthmatiques ayant répondu
au questionnaire et déclaré leur niveau de contrôle (n = 100) avaient
une SpO2 moyenne similaire dans les groupes asthme bien
contrôlé (n = 80, moyenne de 98 %), assez contrôlé (n = 18, moyenne de
98 %) et non contrôlé (n = 2, moyenne de 96,5 %).
En conclusion, cette étude montre que le port du masque n’a pas diminué les taux de SpO2 chez les patients, qu’ils soient asthmatiques ou non, et ce, quel que soit le type de masque porté. Ni la durée de port du masque, ni la perception du contrôle de l’asthme n’ont été corrélées avec un taux diminué de SpO2.
D’après Hodges M et al., abstr. L18, actualisé . paru sur la revue , la lettre du Pneumologue. – Actualités au congrès AAAAI
( American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, ) Édition virtuelle, 26 février – 1er mars 2021
La question de savoir si l’asthme est un facteur de risque associé à
une évolution péjorative chez les patients atteints de Covid-19 demeure
jusqu’à présent non résolue.
Cette analyse de la Mayo Clinic a
été réalisée à partir de la base de données des études Covid-19 publiées
jusqu’au 2 octobre 2020 (patients avec infection à SARS-CoV-2 confirmée
avec ou sans asthme associé). Les critères d’évaluation comprenaient la
nécessité d’une hospitalisation, la durée de l’hospitalisation,
l’admission en unité de soins intensifs (USI) et le décès. La
méta-analyse a permis d’identifier 389 études. Après examen des résumés
et du texte intégral, 16 études observationnelles portant sur 92 275
patients ont été retenues dans l’analyse. Sur ces 16 études, 15 étaient
rétrospectives et 1 concernait une cohorte prospective. L’âge moyen
était de 37,7 ans ; 63 % des patients étaient des femmes. Deux des
études ont spécifiquement évalué des patientes enceintes, et 2 autres
n’ont inclus que des enfants. Les résultats (figure)
montrent que, chez les patients atteints d’une infection à SARS-CoV-2,
la présence d’asthme n’est pas associée à une augmentation significative
du risque d’hospitalisation (OR = 1,46 ; IC95 : 0,29-7,28), de la durée d’hospitalisation (1,59 jour ; IC95 : –0,55 ; 3,74), de l’admission en USI (OR = 1,65 ; IC95 : 0,56-4,17) ou du décès (OR = 0,73 ; IC95 : 0,38-1,40).
Malgré
un risque global de biais élevé, cette étude montre que l’asthme n’a
pas eu d’impact délétère chez les patients infectés par le SARS-CoV-2.
Le rôle de l’inflammation de type 2 et de l’utilisation de
corticostéroïdes inhalés dans cette population mérite cependant d’être
étudié plus en détail.
D’après Sitek AN et al., abstr. L28, actualisé – La lettre du Pneumologue – American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Édition virtuelle, 26 février – 1er mars 2021
Alors que le coronavirus responsable de la COVID-19 se propage dans le monde entier, l’AIEA, en partenariat avec l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO), propose aux pays une assistance et met à disposition ses compétences pour les aider à utiliser la réaction de polymérisation en chaîne après transcription inverse en temps réel (RT-PCR en temps réel), l’une des méthodes de laboratoire les plus rapides et les plus précises qui soient pour détecter, suivre et étudier le virus à l’origine de cette maladie.
Mais qu’est-ce que la RT-PCR en temps réel ? Comment fonctionne-t-elle ? En quoi diffère-t-elle de la PCR ? Et qu’a-t-elle à voir avec la technologie nucléaire ? Nous avons voulu, dans l’article qui suit, expliquer cette technique et notamment son fonctionnement, et revenir sur quelques points concernant les virus et la génétique.
Qu’est-ce que la RT-PCR en temps réel ?
La RT-PCR en temps réel est une technique dérivée du nucléaire qui permet de détecter la présence de matériel génétique propre à un agent pathogène, notamment un virus. Initialement, le matériel génétique cible était détecté au moyen de marqueurs isotopiques radioactifs, mais la méthode a ensuite été perfectionnée et d’autres types de marqueurs, le plus souvent des colorants fluorescents, remplacent aujourd’hui les isotopes. Avec cette technique, les scientifiques peuvent visualiser les résultats de façon presque immédiate, avant que le processus soit terminé, tandis que la RT-PCR classique ne livre ses résultats que tout à la fin.
La RT-PCR en temps réel est l’une des techniques de laboratoire les plus utilisées pour détecter le virus de la COVID-19. De nombreux pays y ont eu recours pour dépister d’autres maladies, notamment les maladies à virus Ebola et à virus Zika, mais nombreux aussi sont ceux qui ont encore besoin d’une assistance pour adapter la méthode au virus de la COVID-19 et renforcer leurs capacités de diagnostic à l’échelle nationale.
Qu’est-ce qu’un virus et qu’est-ce que le matériel génétique ?
Un virus est un organisme microscopique constitué de matériel génétique entouré d’une enveloppe moléculaire. Ce matériel génétique peut être composé d’acide désoxyribonucléique (ADN) ou d’acide ribonucléique (ARN).
L’ADN est une molécule à deux brins présente dans
tout type d’organismes, notamment les animaux, les plantes et certains
virus, qui contient le code génétique, c’est-à-dire le programme selon
lequel l’organisme se forme et se développe.
L’ARN est une molécule, généralement composée d’un seul brin, qui copie, ou transcrit, une partie du code génétique de l’organisme pour la transmettre à des protéines qui synthétisent des molécules nécessaires à l’accomplissement des fonctions essentielles à la vie et au développement de l’organisme. Il existe différents types d’ARN permettant la copie, ou transcription, et la transmission du matériel génétique.
Certains virus, dont le coronavirus SARS-CoV-2, qui est responsable
de la COVID-19, ne contiennent que de l’ARN, ce qui signifie qu’ils ont
besoin de s’infiltrer dans des cellules saines pour se multiplier et
survivre. Une fois dans la cellule, le virus utilise son propre code
génétique (de l’ARN dans le cas du virus de la COVID-19) pour prendre le
contrôle de celle-ci et la « reprogrammer » pour qu’elle se mette à
produire des virus.
Pour détecter précocement ce type de virus dans l’organisme à l’aide
de la RT-PCR en temps réel, les scientifiques doivent convertir son ARN
en ADN selon un processus appelé « transcription inverse ». Cette étape
est nécessaire car seul l’ADN peut être copié, ou « amplifié », en
laboratoire. Or, l’amplification est une étape clé du processus de
RT-PCR en temps réel pour la détection des virus.
Les scientifiques amplifient plusieurs centaines de milliers de fois
une partie de l’ADN viral transcrit. L’amplification est une étape
importante car elle permet aux scientifiques d’obtenir une quantité
suffisamment grande de séquences d’ADN viral cibles pour pouvoir
confirmer avec exactitude la présence du virus, et leur évite d’avoir à
rechercher une quantité infime du virus parmi des millions de brins
d’information génétique.
Comment fonctionne la RT-PCR en temps réel avec le virus de la COVID-19 ?
On prélève un échantillon sur les parties du corps où le virus
responsable de la COVID-19 s’accumule, comme le nez ou la gorge. On
traite l’échantillon avec plusieurs solutions chimiques pour le
débarrasser de certaines substances, notamment les protéines et les
graisses, et extraire uniquement l’ARN qu’il contient. L’ARN ainsi
extrait est composé à la fois du matériel génétique de la personne et,
s’il est présent, de l’ARN du virus.
L’ARN est alors converti en ADN, lors de la transcription inverse,
grâce à une enzyme spécifique. Les scientifiques ajoutent ensuite de
courts fragments d’ADN complémentaires de certaines séquences de l’ADN
viral transcrit. Si le virus est présent dans l’échantillon, ces
fragments s’attachent aux séquences d’ADN viral cibles. Certains des
fragments d’ADN ajoutés servent uniquement à construire de nouveaux
brins d’ADN lors de l’amplification, tandis que les autres servent aussi
au marquage des brins qui permettront de détecter le virus.
Le mélange est ensuite placé dans un appareil de RT-PCR, où il est
chauffé et refroidi suivant des cycles qui déclenchent des réactions
chimiques permettant d’obtenir de nouvelles copies, identiques, des
séquences d’ADN viral cibles. Les cycles se répètent de nombreuses fois
pour continuer à copier ces séquences. À chaque cycle, la quantité
double : on passe de deux copies à quatre, puis de quatre à huit, et
ainsi de suite. Le processus de RT-PCR en temps réel comprend
généralement 35 cycles, ce qui signifie qu’à la fin du processus environ
35 milliards de nouvelles copies des séquences d’ADN viral sont
produites à partir de chaque brin d’ARN viral présent dans
l’échantillon.
À mesure que les copies des séquences de l’ADN viral sont produites, les marqueurs se fixent sur les brins d’ADN et émettent une fluorescence qui est mesurée par l’ordinateur de l’appareil. Les résultats s’affichent en temps réel à l’écran. L’ordinateur effectue un suivi de la quantité de fluorescence dans l’échantillon à la fin de chaque cycle. Lorsque le niveau de fluorescence dépasse un certain seuil, la présence du virus est confirmée. Le nombre de cycles nécessaires pour atteindre ce seuil permet également aux scientifiques d’estimer la gravité de l’infection : plus le seuil est atteint rapidement, plus l’infection est grave.
Pourquoi utiliser la RT-PCR en temps réel ?
La technique de RT-PCR en temps réel, hautement sensible et
spécialisée, permet d’établir un diagnostic fiable en seulement trois
heures, bien que les laboratoires mettent six à huit heures en moyenne.
Elle est beaucoup plus rapide que les autres méthodes d’isolement de
virus disponibles et présente un risque plus faible de contamination ou
d’erreur puisque toutes les étapes peuvent être réalisées dans un tube
fermé. De toutes les techniques disponibles, elle reste la plus précise
pour le dépistage du virus de la COVID-19.
Mais étant donné que les virus ne sont présents dans l’organisme que
pendant une certaine durée, la RT‑PCR en temps réel ne permet pas de
déterminer si un individu a été infecté par le passé, ce qui est
pourtant essentiel pour comprendre comment le virus se développe et se
propage. Pour détecter, suivre et étudier les infections passées, en
particulier les infections asymptomatiques qui auraient contribué à la
propagation du virus, d’autres méthodes sont nécessaires.
Qu’est-ce que la PCR et en quoi diffère-t-elle de la RT-PCR en temps réel ?
La RT-PCR est une variante de la PCR, ou réaction de polymérisation
en chaîne. Les deux techniques reposent sur le même processus, mais la
RT-PCR prévoit une étape supplémentaire, la transcription inverse de
l’ARN en ADN, ou RT, qui est nécessaire pour pouvoir passer à
l’amplification du matériel génétique. La PCR ne peut donc être utilisée
que sur des agents pathogènes, tels que des virus et des bactéries, qui
contiennent déjà de l’ADN, alors que la RT-PCR permet de transcrire
l’ARN en ADN, pour ensuite l’amplifier. Les deux méthodes se prêtent à
un suivi « en temps réel », c’est-à-dire que les résultats peuvent être
visualisés de façon presque immédiate, alors qu’avec les versions «
classiques » du test, les résultats ne peuvent être obtenus qu’à la
toute fin de la réaction.
La PCR fait partie des tests de dépistage les plus utilisés pour détecter les agents pathogènes, notamment les virus, qui sont responsables de maladies comme la fièvre hémorragique à virus Ebola, la peste porcine africaine et la fièvre aphteuse. Étant donné que le virus de la COVID-19 renferme uniquement de l’ARN, on a recours à la RT-PCR en temps réel ou classique pour le détecter.
L’asthme est un problème de santé publique majeur. Il est associé à un excès de morbidité et de mortalité, à des coûts économiques élevés et à une moindre productivité. En 2020, le Programme National d’Éducation et de Prévention de l’Asthme a actualisé ses précédentes recommandations datant de 2014. Six thèmes principaux ont été abordés : l’utilisation intermittente de corticostéroïdes par inhalation (ICS), l’apport des antagonistes muscariniques de longue durée d’action (LAMA), l’intérêt de la mesure de la fraction exhalée d’oxyde nitrique (FeNO), la réduction des antigènes domestiques, la place de l’immunothérapie sous cutanée (SCIT) ou sublinguale (SLIT) et, en dernier lieu, celle de la thermoplastie bronchique. Dans ce but, il a été procédé à un examen exhaustif de la littérature médicale jusqu’en Octobre 2018 ; un comité de 19 experts de diverses origines a été constitué et des recommandations émises selon la méthodologie GRADE. Sur 20 572 références identifiées, 475 ont été retenues et incluses dans 6 revues systématiques pour chacun des thèmes abordés.
Des corticoïdes inhalés aux LAMAs
Le premier point a concerné les ICS inhalés. Chez les malades de plus de 12 ans, souffrant d’asthme persistant, le panel d’experts est en faveur d’un traitement par faibles doses quotidiennes d’ICS. Il est possible d’y adjoindre, si nécessaire, un β2 agoniste de courte durée d’action (SABA) s’il faut une amélioration rapide ou de recourir à une combinaison ICS-SABA (recommandation conditionnelle, niveau de preuves modéré). Dans l’éventualité d’un asthme modéré mais persistant, avec majoration de la symptomatologie et/ou diminution du peak-flow, malgré une bonne adhésion au traitement, il n’est pas prescrit d’augmenter les posologies d’ICS (recommandation conditionnelle, niveau de preuves faible). En cas d’asthme modéré à sévère, et pour un âge de plus de 4 ans, le recours au formotérol, en inhalation unique quotidienne ou en combinaison avec un ICS est alors envisageable (recommandation forte, haut niveau de preuves chez les patients de plus de 12 ans), comparativement à l’utilisation de doses plus fortes d’ICS quotidiennes ou de la combinaison ICS-β2 agoniste à longue durée d’action (LABA). Point deux, chez les asthmatiques de plus de 12 ans, souffrant d’un asthme permanent mal contrôlé, les experts ne sont pas favorables à l’ajout d’un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (LAMA) au traitement de base par ICS, en comparaison avec la combinaison ICS-LABA. Cependant, en présence d’un asthme sévère et quand l’utilisation d’un LABA s’avère impossible, le panel se prononce en faveur de l’ajout d’un LAMA dans le cadre d’un traitement de fond (recommandation conditionnelle, niveau de preuve modéré). Il rappelle, à ce propos, que les LAMA sont contre indiqués en cas de glaucome ou de rétention urinaire.
Place de la mesure du NO exhalé
En ce qui concerne la mesure de la fraction exhalée d’oxyde nitrique (FeNO), chez les sujets de plus de 5 ans, chez qui le diagnostic d’asthme reste difficile à poser malgré les données cliniques, l’allure évolutive, la spirométrie, réponse aux bronchodilatateurs comprise, il est possible, sous condition, de recourir au dosage du FeNO, en tant que procédé complémentaire d’évaluation de la maladie asthmatique (recommandation conditionnelle, niveau de preuve modéré). Cette technique peut être généralement mise en œuvre aisément, n’a aucun effet adverse mais a un certain coût. Dans l’hypothèse d’un asthme allergique persistant, des mesures itératives de FeNO peuvent aider utilement au suivi de l’asthme et aux ajustements thérapeutiques (recommandation conditionnelle, bas niveau de preuve). A contrario, le panel d’experts se prononce contre la simple mesure du FeNO pour apprécier le contrôle de la maladie asthmatique et prédire sa sévérité ou les exacerbations possibles. Cette méthode ne peut que s’intégrer parmi les autres éléments de surveillance et d’adaptation (recommandation forte, niveau de preuves faible), d’autant qu’il faut savoir que plusieurs paramètres peuvent interférer avec ses résultats : corticothérapie, obésité, tabagisme…
Réduction de l’exposition aux allergènes et
immunothérapie sous cutanée
Les stratégies de réduction des allergènes peuvent aussi trouver leur place dans la prise en charge de l’asthme. Mais, en l’absence de sensibilisation spécifique à un composant allergénique domestique ou en l’absence de symptômes nets à un antigène donné, il n’est pas recommandé de recourir à une méthode de réduction allergénique, en sus des traitements de base (recommandation conditionnelle, bas niveau de preuves). A contrario, en cas d’allergène bien identifié à l’intérieur de l’habitation, une intervention de réduction des allergènes, à multi composants, peut être utile (recommandation là encore conditionnelle avec un bas niveau de preuves). Dans l’hypothèse d’une sensibilisation ou de symptômes liés à des espèces nuisibles (cafards, rongeurs …), les experts sont favorables, sous conditions, à la prise de mesures particulières. Dans le cas d’une exposition aux acariens, là encore, sous conditions strictes, il est possible d’utiliser des oreillers et protège-matelas imperméables en sus des mesures générales. Enfin, en cas de moisissures, on peut s’aider de purificateurs et de filtres à particules à haute énergie. Autre point abordé, celui de l’immunothérapie. Devant un asthme allergique modéré à sévère, et au-delà de l’âge de 5 ans, le groupe d’experts est en faveur, sous conditions, au recours à une immunothérapie sous cutanée (SCIT). Cette méthode doit s’intégrer comme traitement adjuvant de la pharmacothérapie de base, dans le cas d’un asthme aggravé par une exposition aiguë saisonnière (recommandation conditionnelle, niveau de preuves modéré). La décision d’utiliser une SCIT doit être prise par un médecin spécialiste et en accord avec le patient. Ce dernier doit avoir sa maladie sous contrôle, tant au début que lors des périodes d’intensification ou de maintenance (recommandation conditionnelle, niveau de preuves modéré). Les sujets souffrant d’un asthme sévère persistant ne sont pas de bons candidats, de par le risque d’effets secondaires graves possibles. La SCIT doit, impérativement, être pratiquée sous surveillance médicale, en aucun cas à domicile et il est impératif de disposer très rapidement, si besoin, d’adrénaline injectable. Quant à l’immunothérapie sublinguale (SLTI), le panel est contre son utilisation dans la maladie asthmatique (recommandation conditionnelle, niveau de preuve modéré).
Peser le bénéfice risque de la thermoplastie
bronchique
Dernier point traité, le recours à la thermoplastie bronchique, par radiofréquence afin de réduire le tissu musculaire lisse, n’est pas, en règle générale, recommandé (recommandation conditionnelle, niveau de preuves bas). Toutefois, dans les cas où l’on estime que le risque d’effets secondaires graves (aggravation dans les suites immédiates, conséquences à long terme mal connues…) pèse moins que les bénéfices espérés avec réduction des exacerbations et amélioration de la qualité de vie, cette technique peut, éventuellement, être proposée. Quelques réserves doivent être émises concernant cette mise au point 2020 des recommandations en matière d’éducation et de prévention de l’asthme. La recherche bibliographique s’est arrêtée en Octobre 2018. Nombre de recommandations étaient déjà présentes dans la revue précédente. L’état des participants, et notamment leur statut allergique, n’a pas toujours été bien précisé dans les essais retenus qui ont pu être aussi de taille réduite et fournir peu de précisions sur le rapport bénéfice/risque des diverses interventions thérapeutiques. Enfin, seuls 6 points particuliers de la prise en charge de la maladie asthmatique ont été abordées. En conclusion l’asthme est une affection fréquente qui génère des coûts humains et globaux considérables. Divers aspects de la prise en charge sont possibles et les recommandations 2020 du programme national d’ éducation et de prévention, décrites supra, peuvent aider à l’amélioration de la santé des asthmatiques.
Article paru sur Jim.fr le 06 Janv. 2021 Auteur de l’article :Dr Pierre Margent
Référence
Cloutier M et coll. : Managing Asthma in Adolescents and Adults. 2020 Asthma Guideline Update from the National Asthma Education and Prevention Program. JAMA, 2020 ; publication avancée en ligne le 3 décembre. doc 10- 1001. doi:10.1001/jama.2020.21974
La
majeure partie des patients hospitalisés pour Covid-19 présenterait
encore des symptômes six mois après le début de la maladie. C’est ce que
suggère une étude publiée aujourd’hui dans le Lancet.
Alors qu’un an après l’émergence du SARS-CoV-2, les conséquences à
long terme du Covid-19 apparaissent encore méconnues, des chercheurs
chinois se sont proposé de décrire l’état de santé de patients plusieurs
mois après leur sortie de l’hôpital.
Ces auteurs de l’étude ont recruté plus de 1 700 patients
diagnostiqués positifs au Covid-19 à Wuhan entre janvier et mai 2020.
Ces sujets ont été suivis pendant environ 6 mois (durée médiane de 186
jours de suivi), soit jusqu’à l’été. Tous ont bénéficié de consultations
et répondu à des questionnaires permettant d’évaluer leurs symptômes et
leur qualité de vie ainsi que de tests biologiques et d’une épreuve
d’effort (test de marche de 6 minutes) visant à estimer leur niveau
d’endurance. Environ 400 patients ont par ailleurs vu leur fonction
pulmonaire explorée de façon plus approfondie, et une centaine de
volontaires dont les taux d’anticorps avaient été mesurés lors de leur
hospitalisation ont été à nouveau prélevés.
Résultat : plus de 1 250 participants, soit environ 75 % des patients
recrutés présentaient encore au moins un symptôme six mois après avoir
contracté le Covid-19.
Fatigue et faiblesse musculaire, les symptômes les plus fréquents
La majorité (plus de 60 % d’entre eux) a rapporté de la fatigue ou
une faiblesse musculaire. Mais d’autres affections ont également été
fréquemment rapportées à l’instar de troubles du sommeil (qui
concernaient plus de 25 % des patients), et d’une symptomatologie
d’ordre psychiatrique — anxieuse ou dépressive (détectée chez 367
volontaires, soit 23 % des sujets recrutés).
Plus inquiétant : le Covid-19 pourrait engendrer des conséquences rénales d’apparition tardive. « Les
tests biologiques ont révélé que 13 % des patients dont la fonction
rénale apparaissait normale au cours de leur hospitalisation
présentaient une fonction rénale réduite lors du suivi », résume le Lancet.
En outre, les patients hospitalisés pour des formes particulièrement
graves de Covid-19 présentaient une bien moins bonne fonction pulmonaire
que les autres. Ces patients ont en effet parcouru une moins longue
distance que les autres durant les 6 minutes du test de marche. De même,
parmi les sujets ayant bénéficié de tests plus approfondis de la
fonction pulmonaire, près de 60 % de ceux qui avaient été intubés
présentaient des anomalies de la diffusion. Seuls 4 % des patients
recrutés ayant été admis en réanimation au printemps, des études
complémentaires sont toutefois requises pour confirmer ces résultats.
En attendant, ce travail « souligne un besoin de soins post-hospitalisation, en particulier pour ceux ayant souffert d’une infection sévère », a indiqué au Lancet Bin Cao, professeur de pneumologie au China-Japan Friendship Hospital qui a pris part à l’étude.
Des anticorps spécifiques à courte durée de vie ?
À l’heure du lancement des campagnes de vaccination anti-Covid-19,
l’étude pose également à nouveau la question de l’immunité, en
particulier de la durée de la protection conférée par les anticorps
spécifiquement dirigés contre le SARS-CoV-2.
Le taux d’anticorps des 94 participants ayant réalisé une sérologie lors de leur hospitalisation s’est avéré diminué en 6 mois. Plus précisément, entre le début de la maladie et leur participation à l’étude, les volontaires ont vu leur taux d’anticorps neutralisants se réduire de moitié, rapportent les auteurs. Ces résultats doivent toutefois être eux aussi confirmés et expliqués par des études de plus grande ampleur.
Commentaire de Irene Lacamp, le généraliste.fr du 09 Janv. 2021
Une fois n’est pas coutume, la particularité de la dernière pandémie due au Sras-CoV-2 a tenu en haleine les laboratoires de recherche du monde entier afin d’essayer de développer des vaccins en un temps record. Cela se justifiait par la rapidité d’extension des contaminations jamais connue auparavant avec d’autres zoonoses. Ainsi juste après le déclenchement de cette redoutable épidémie mondiale, à partir d’un marché de poissons de la ville de wuhan , mégapole chinoise de près de 12 millions d’âmes, un engouement sans précédent s’est emparé de nombreux Big pharma à travers le monde pour s’aligner précocement sur leur starting-block pour une course contre la montre. L’espoir pour chacun d’eux de développer le vaccin miracle, à même de pouvoir mettre un terme à ce fléau. Quatre principales voies de recherche ont émergées, avec des démarches innovantes pour certaines, académiques pour d’autres avec pour même perspective : Celle de mettre fin à cette pandémie.
Rapidité d’extension des différentes épidémies au 59 ème jours
Si la fin de l’année 2019 fut l’année de découverte de la Covid-19, la fin de l’année 2020, quand a elle, fut marquée par le début des premières vaccinations. Un temps record pour mettre à jour un vaccin et tenter de contrer ce nouveau fléau de notre décennie. Pour de multiples raisons certains vaccins se trouvent plus médiatisés que d’autres. Cependant Jusqu’ici, deux d’entre eux, produits américains, ont focalisé l’attention (Pfizer/BioNtech et Moderna), vaccins validés non, pas encore, par l’OMS mais ayant bénéficié de la bénédiction d’une revue scientifique leader « The Lancet » et de celle des gouvernements américain et canadien.
Une dizaine d’autres, en dernière phase d’essai clinique (Oxford/ AstraZeneca, Pasteur, Janssen, Sputnik V, Sinovac …) pour certains déjà prescrits dans la population du pays inventeurs ( Cas de la Russie et de la chine ), pourraient être approuvés au cours de l’année à venir. Ces vaccins ont tous le même objectif : présenter au système immunitaire un antigène contre lequel il doit apprendre à se défendre. Généralement, il s’agit de la protéine Spike (S) du coronavirus, celle qui lui donne sa forme de couronne d’épines et lui sert à infecter les cellules.
A ce jour , pas moins de quatre stratégies vaccinales différentes sont utilisées : vaccins à ARNm, vecteur viral, coronavirus inactivé ou atténué et les protéines .
Pour aboutir, toutes doivent franchir trois obstacles : en essai de phase 1, prouver leur non-toxicité et trouver le bon dosage; en phase 2, montrer leur capacité à induire une réponse immunitaire protectrice suffisante (immunogénicité); en phase 3, démontrer leur efficacité sur des groupes de plus de 10.000 personnes. Environ 300.000 volontaires ont ainsi intégré des essais dans le monde, sans effet secondaire grave confirmé. Néanmoins, tout au long des campagnes de vaccination, de nouveaux essais cliniques seront lancés sur différents vaccins, au fur et à mesure qu’ils obtiendront leur autorisation. Un effort de pharmacovigilance sera fait dans différents pays ayant entamé cette vaccination . Exemple de la France avec la plate-forme Covireivac, coordonnée par l’Inserm, sur laquelle se sont inscrites plus de 40.000 personnes pour participer aux essais cliniques nationaux qui compléteront les données fournies par les laboratoires pharmaceutiques. Déjà trois essais doivent débuter d’ici à début janvier avec les vaccins ARNm de Moderna, et à vecteur viral de Oxford/AstraZeneca et Janssen.
) Les vaccins à ARN messager – Pour la première fois dans l’histoire de la vaccination, l’antigène inoculé n’est pas une protéine virale ou un virus atténué, mais des brins d’acide ribonucléique « messagers » (ARNm) qui codent génétiquement cette protéine.
Les brins ARNm sont encapsulés dans des nanoparticules de lipide (graisse) qui facilitent leur entrée dans les cellules situées à proximité de l’endroit où le vaccin est injecté. Objectif : « forcer » la machinerie cellulaire à fabriquer la protéine virale contre laquelle l’organisme devra apprendre à se défendre.
Une quasi-thérapie génique, à ceci près que l’ARN messager vaccinal n’interagit pas avec le génome dans le noyau des cellules et se dégrade rapidement. L’avantage de ces vaccins est qu’ils sont beaucoup plus rapides à développer et à produire que les vaccins « classiques » qui nécessitent un temps de culture cellulaire pour la plupart. En revanche, leur conservation et acheminement sur les sites de vaccination sont délicats en raison de l’instabilité des ARNm qui doivent être gardés à des températures de -20 °C à -80 °C. Surtout, « c’est une technologie nouvelle sur laquelle on a moins de recul que sur d’autres puisque aucun vaccin de ce type n’a encore été commercialisé. Il faut donc rester prudent », précise la Dr Marie Lachâtre, vaccinologue au Centre d’investigation clinique de l’hôpital Cochin à Paris et l’une des coordinatrices de Covireivac. À l’heure où nous écrivons ces lignes, seul le vaccin ARNm de Pfizer/BioNtech a été validé par le Royaume-Uni et les États-Unis sur la base des dossiers complets fournis par les industriels aux seules agences sanitaires. Le rapport détaillé de l’Agence américaine du médicament (FDA) concernant ce vaccin a confirmé une efficacité de 95 % en moyenne (plus de 90 % chez les personnes âgées ou avec comorbidités). Et sur les 43.252 participants à l’essai, aucun effet indésirable grave n’a été relevé. Le Royaume-Uni le déconseille aux grands allergiques,comme c’est le cas pour de nombreux autres vaccins. Les effets secondaires les plus fréquents étaient les réactions autour du point d’injection (84,1 %), la fatigue (62,9 %), les maux de tête (55,1 %), les courbatures (38,3 %) et la fièvre (14,2 %). « Il y a déjà beaucoupde bonnes surprises jusqu’ici », relève la Pr Élisabeth Bouvet, présidente de la Commission technique des vaccinations à la Haute Autorité de santé (HAS). Notamment qu’aucune forme grave de Covid-19 n’aurait été enregistrée dans le groupe vacciné avec le vaccin ARN de Moderna. « Or ce dont on a besoin en urgence, c’est une protection contre les formes sévères de la maladie pour soulager le système de santé », précise Élisabeth Bouvet.
En France, la plate-forme Covireivac a programmé un essai clinique sur le vaccin Moderna qui devrait débuter entre fin décembre et début janvier.
2 – ) Vaccins à vecteur viral
Plus classique, cette stratégie consiste à placer la protéine Spike du coronavirus sur un autre virus, un vecteur, modifié pour être non pathogène. « Cette méthode a une très bonne capacité à provoquer une réponse immunitaire adéquate, car le vecteur viral va mimer une infection naturelle. Il ne nécessite donc pas d’adjuvant [une substance ajoutée pour renforcer l’alerte au système immunitaire], Dans le cas du Covid-19, dix candidats vaccins utilisent des adénovirus. Toutefois, une immunité préexistante à ces vecteurs circulants par ailleurs peut affaiblir la réponse. » À l’inverse, « le vecteurlui-même peut conserver une pathogénicité résiduelle et provoquer une infection, voire disséminer à un tiers. Pour éviter ces problèmes, le vaccin Oxford/Astra Zeneca utilise un adénovirus de chimpanzé pour lequel aucune immunité n’existe chez l’humain. » Selon les résultats de phase 3 publiés dans The Lancet le 8 décembre, son efficacité est comprise entre 62 % et 90 % selon les doses utilisées lors des deux injections, et aucune alerte d’effet secondaire sévère ou grave n’est rapportée. Le vaccin développé par l’Institut Pasteur utilise, lui, son vecteur rougeole, stable et bien connu, pour échapper à ces inconvénients. « C’est celui qui offre le plus de garanties », assure Marie Lachâtre. Mais il est sensiblement plus complexe et plus long à développer. Seul un essai de phase 1 sur 90 participants est en cours en France. En attendant, ce sont les formules à adénovirus d’Oxford/Astra Zeneca et Janssen qui doivent faire l’objet d’essais cliniques pilotés par Covireivac en France dès la mi-décembre.
3 – ) Du coronavirus atténué ou inactivé
Il s’agit cette fois d’inoculer directement du coronavirus dans l’organisme, à ceci près qu’il a été préalablement soit inactivé, soit atténué. Dans le premier cas, un traitement chimique ou thermique lui ôte sa capacité à se répliquer dans les cellules. « Le vaccin ne présente alors aucun risque infectieux, il est stable, avec des effets secondaires bien connus : douleur et rougeur au point d’injection, fièvre et douleurs musculo-squelettiques. Mais la technique manque d’immunogénicité et nécessite donc un adjuvant et plusieurs injections.» C’est l’approche de Sinopharm et Sinovac en Chine depuis juillet : un million de personnes auraient déjà reçu leurs doses lors d’une campagne de vaccination d’urgence ciblée (aéroports, douanes, voyageurs d’affaires, etc.). Sinopharm a été homologué aux Émirats arabes unis en décembre. Deuxième possibilité : un coronavirus vivant mais atténué. C’est d’ailleurs la version la plus utilise un virus affaibli pour infecter une personne sans la rendre malade. Variole, rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, poliomyélite… La recette a fait florès. En principe, ces souches vaccinales sont obtenues par passages successifs de lignées virales sur des cultures cellulaires animales, au cours desquels elles perdent leur pouvoir pathogène. Mais la startup américaine Codagenix a opté pour une nouvelle technique : une reprogrammation génétique du virus pour « désoptimiser » sa vitesse de réplication avant de l’inoculer. Ainsi, alors que le coronavirus Sras-CoV-2 peut produire quelque 100 millions de copies au sein d’une cellule en 24 heures, la version atténuée génétiquement permettrait de diviser ce rythme d’un facteur 1000 afin de donner le temps au système immunitaire de réagir. Pour l’instant, seul Codagenix s’est lancé dans cette voie, et le premier essai chez l’humain doit débuter en décembre
4– ) Protéines recombinantes :
Le coronavirus possède à sa surface des pointes (désignées en anglais sous le terme de Spikes) qui vont l’aider à entrer en contact avec les cellules à infecter. Ces pointes sont des protéines virales qui ont été désormais isolées en laboratoire. Elles peuvent être fabriquées et injectées pour faire réagir les anticorps à ces molécules étrangères. Le système immunitaire sera alors capable de se défendre, s’il rentre à nouveau en contact avec ces protéines virales. Quatorze candidats vaccins différents sont développés à l’aide de protéines dites recombinantes. Ce sont des protéines fabriquées à partir de cellules modifiées par recombinaison génétique. Il s’agit de les introduire sans support, mais accompagnées d’un adjuvant capable d’alerter le système immunitaire sur le site d’injection. Sans ça, il ne considérera pas ces protéines recombinantes comme un danger. Cette technique, qui est utilisée contre l’hépatite B ou les papillomavirus humains, fait l’objet de trois essais de phase 3. Celui de Sanofi -GSK devrait entrer en phase 3 ce mois de décembre, et le laboratoire français table sur la production d’un milliard de doses à la fin 2021.
Une étude de grande ampleur menée par Santé publique France dont les résultats sont publiés dans le dernier BEH établit un lien entre l’absence du port de masques appropriés et la contamination par le Sars-COV-2 de soignants exerçant en établissements de santé, médicaux sociaux et Ehpad, pendant la première vague épidémique*.
Dans le cadre de cette enquête, 2 329 professionnels de santé
exerçant dans ces établissements et ayant été infectés de février à
avril 2020, ont répondu à un questionnaire en ligne sur les
circonstances potentielles de leur contamination.
« L’analyse fait apparaître des différences importantes dans
l’utilisation de masques de protection adaptés au risque d’infection » à mettre en rapport avec « la
disponibilité de ces équipements et les recommandations ou protocoles
utilisés, variables suivant le type d’établissement et le secteur
d’activité », observent les auteurs de l’étude.
Les soignants participant à l’enquête (31,6 % d’infirmiers, 22,8 % de
médecins, 14,5 % d’aide-soignants…) étaient invités à renseigner le
type d’établissement dans lequel ils exerçaient, les tâches réalisées,
et les équipements et moyens de prévention à leur disposition (masque,
soluté hydroalcoolique, surblouse, lunettes de protection). Il leur
était également demandé s’ils avaient eu des contacts avec des cas de
Covid-19 diagnostiqués ou suspectés dans les deux semaines précédant la
date de début des symptômes.
Sur les 1 602 professionnels exerçant en établissement de santé,
1 557 ont déclaré avoir travaillé durant les 15 jours précédant les
symptômes. Leur utilisation d’un masque FFP2 pour la réalisation des
tâches les plus à risque a varié selon leur secteur d’exercice. « En secteur
Covid, le port de masques FFP2 oscillait de 56 % à 87,2 % suivant
les actes pratiqués. Hors secteur Covid, le port de masques FFP2 allait
de 0 à 51,4 % pour les mêmes actes, les masques chirurgicaux étant
majoritairement utilisés », observe Santé publique France. Lors
d’un prélèvement nasopharyngé, 83,4 % des professionnels en secteur
Covid portaient exclusivement un masque FFP2 tandis que, hors secteur
Covid, 51,4 % en étaient équipés.
« Les raisons invoquées pour l’absence de port de masque ou le
port d’un masque chirurgical au lieu d’un masque type FFP2 étaient avant
tout liées soit à la pénurie de ce type de matériel conduisant à
l’utilisation de masque chirurgical, soit aux protocoles appliqués
localement conduisant à réserver les masques FFP2 à la prise en charge
des patients ayant eu une PCR Covid-19 positive et à certaines
situations », analysent les auteurs.
En Ehpad, pénurie de masques et absence de doctrine
Par ailleurs, une part non négligeable (32,5 %) des
1 557 professionnels infectés ont déclaré avoir eu au moins un contact
sans masque avec au moins un soignant ayant une infection confirmée à
Covid-19, pendant ses symptômes. 82,5 % prenaient leurs repas avec les
collègues en salle de repos et donc sans masque ; et 11,7 % rapportaient
des contacts avec des cas suspectés ou confirmés d’infection à Covid-19
en dehors de leur activité professionnelle.
En Ehpad et dans les autres établissements médico-sociaux, l’analyse
réalisée auprès de 697 soignants contaminés montre que lors des
activités à risque, le port d’un FFP2 était globalement moins fréquent
que le port de masque chirurgical. « Le prélèvement nasopharyngé
n’était réalisé avec un FFP2 que dans 33,9 % des cas et dans 19,4% ces
cas aucun masque n’était porté », évoquent les auteurs.
Les raisons évoquées pour le non-port ou le port occasionnel de
masque, étaient principalement l’indisponibilité du matériel (37,5 %)
devant l’absence de recommandations de port de masque (34,1 %) ou
l’utilisation du matériel de protection pour les seuls cas suspects ou
confirmés de Covid-19 (20,8 %).
« La contamination des soignants semble avoir été à cette période
essentiellement d’origine professionnelle : soit transmission
patient-soignant, soit entre soignants avant que ne soit préconisé le
port en continu du masque chirurgical », observe Santé publique France.
Utilisation d’un masque (chirurgical et FFP2) en fonction des gestes réalisés par les soignants contaminés par le SARS-CoV-2 durant les 15 jours précédant le début des symptômes, 2020, France
*44 281 cas de contamination au Sars-Cov 2 ont été rapportés entre le 1er mars et le 2 novembre 2020 à Santé publique France par des établissements de santé auxquels s’ajoutent 48 496 cas signalés aux mêmes dates par des établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS). Article de Christophe Gattuso . Publié sur le généraliste.fr du 09 Décembre 2020
La
réussite des stratégies de dépistage dépend de la compréhension à la fois de la
dynamique de la propagation entre les individus et de celle du virus dans le
corps humain. Comme la Covid-19 peut se propager à partir d’individus
présentant des infections pré-symptomatiques, symptomatiques et
asymptomatiques, le retour à la normale de nos modes de vie passe par le
contrôle de la propagation du virus et donc repose sur le dépistage de la
population. En phase d’incubation, les titres viraux sont généralement trop
faibles pour être détectés, puis s’ensuit une croissance virale exponentielle
qui entraîne un pic de charge virale et d’infectiosité, avant de se terminer
par une diminution et une disparition de la virémie.
Test de référence, la PCR en temps réel connaît des limites analytiques de
détection qui se situent généralement autour de 103 copies d’ARN
viral par ml (cp/ml) avec un coût élevé et un délai de 24 à 48 heures entre
prélèvement et résultat.
Tests sensibles et longs versus tests moins
sensibles et rapides
Les trois
caractéristiques de la cinétique virale (accroissement, infectiosité, déclin)
ont fait émettre l’hypothèse qu’il pourrait n’y avoir que des différences
minimes d’efficacité entre les schémas de dépistage recourant aux tests de
détection virale de différentes sensibilités, avec d’un côté la RT-PCR et sa
limite de détection (LOD) de 103 cp/ml et de l’autre des tests
souvent moins chers ou plus rapides dont les limites de détection sont plus
hautes (environ 105 cp/ml), comme la PCR-LAMP au chevet du patient
et les tests antigéniques rapides.
Une modélisation complexe
Compte
tenu de la cinétique de la charge virale, une équipe a modélisé l’efficacité du
dépistage répété dans la population en tenant compte de la sensibilité des
tests, de la fréquence et du délai d’obtention du résultat.
Au plan
de la modélisation, il a été considéré que : les patients pré-symptomatiques
sont les plus infectieux juste avant l’apparition des symptômes et que la
transmission virale coïncide avec les pics de charge virale ; que 35 % des
patients ne feraient l’objet d’un isolement que dans les trois jours suivant
leur charge virale maximale s’ils n’avaient pas été testés et isolés au
préalable, et que 65 % auraient des symptômes suffisamment bénins ou n’en
présenteraient aucun, de sorte qu’ils ne s’isoleraient pas, à moins d’être
détectés par des tests ; que les infections asymptomatiques et symptomatiques
ont les mêmes charges virales initiales mais avec une clairance plus rapide chez
les asymptomatiques.
Testez, testez souvent, il en restera toujours
quelque chose
Cette
analyse a démontré qu’il y avait peu de différence dans la prévention de
l’infectiosité entre les deux classes de tests. Des réductions spectaculaires
de l’infectiosité totale des individus ont été observées en testant
quotidiennement ou tous les trois jours : 62-66 % de réduction en testant
chaque semaine versus 45-47 % en testant toutes les deux semaines. Étant
donné que la charge virale et l’infectiosité varient d’un individu à l’autre,
l’impact des différents schémas de dépistage sur la distribution de
l’infectiosité des individus a également été analysé, révélant que des tests
plus sporadiques entraînent une probabilité accrue que les individus soient
testés positifs une fois qu’ils ne sont plus infectieux. Cette simulation
montre que l’impact d’un dépistage répété dans la population peut être exprimé
sous la forme d’une réduction du nombre de reproduction R.
Raccourcir à tout prix les délais d’obtention des
résultats grâce aux tests rapides
Une
variable importante est le délai entre le prélèvement d’un test et son
résultat. Tout retard réduit considérablement la possibilité de diminuer
l’infectiosité pour les individus et la propagation virale et cette étude
souligne que l’obtention rapide des résultats est essentielle dans tout
stratégie de dépistage, faisant passer au second plan l’amélioration des
limites de la détection du virus. Le contrôle de l’épidémie est compromis par
les retards de rendu des résultats.
Privilégier l’accessibilité, la fréquence et le
temps de réponse des tests
Et de conclure que l’efficacité
du dépistage dépend en grande partie de la fréquence des tests et de la
rapidité de l’obtention des résultats et qu’elle n’est que marginalement améliorée
par une sensibilité élevée des tests. Le dépistage devrait donc accorder la
priorité à l’accessibilité, à la fréquence et au temps de réponse des tests. En
population générale, le dépistage répété des individus asymptomatiques peut
être utilisé pour limiter la propagation du virus. Toutefois, ces conclusions
ne peuvent faire abstraction de certaines limites. Tout d’abord, la sensibilité
d’un test peut dépendre de facteurs autres que la limite de détection,
notamment les variations du fabricant et un échantillonnage clinique inadéquat.
Deuxièmement, les différences de performance exactes entre les programmes de
tests dépendront de la capacité du modèle à saisir réellement les profils de
cinétique et d’infectiosité virales, en particulier pendant la phase d’accélération
entre l’exposition et la charge virale maximale.
Référence
Larremore DB, Wilder B, Lester E, Shehata S, Burke JM, Hay JA, Tambe M, Mina MJ, Parker R. Test sensitivity is secondary to frequency and turnaround time for COVID-19 screening. Sci Adv. 2020; publication avancée en ligne le 20 novembre. doi: 10.1126/sciadv.abd5393. Epub ahead of print. PMID: 33219112.
Article paru sur Jim.fr du 30 Novembre 2020 . Auteur Bernard-Alex Gaüzère
