Bronchectasies – Athérosclérose

GAO Y-H et al.  Respir Med     2018    134 1   110-116

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611117304092

Pour rechercher l’état de la fonction endothéliale chez les patients souffrant de bronchectasies par la mesure de la dilatation médiée par le débit (DMD) et l’épaisseur de l’intima-média carotidienne (EIMC) par rapport à des sujets contrôles et pour élucider l’impact de ces différents facteurs de risques sur l’athérosclérose infra clinique, 80 patients souffrant de bronchectasies et 80 sujets en bonne santé appariés sur l’age et le sexe ont été inclus.

La DMD a été significativement moindre chez les patients avec bronchectasies par rapport aux sujets en bonne santé (8,92­ ±2,70% vs 11,17±3,44%). La DMD a été significativement corrélé à l’Index de Sévérité des Bronchectasies (rho = 0,60) et au score FACED (rho = 0,39). En analyse de régression multivariée, l’ge, l’IMC, la colonisation par Pseudomonas aeruginosa et les scores en TDM-HR ont été des facteurs indépendant ayant une influence sur la DMD chez les patients souffrant de bronchectasies, même après ajustement sur les autres variables cliniques. Aucune différence significative de l’EIMC n’a été détectée entre les patients avec bronchectasies et les sujets en bonne santé (P>0,05).

Au total, par rapport aux sujets en bonne santé, les patients souffrant de bronchectasies ont des risques plus grands de troubles fonctionnels endothéliaux indépendants des facteurs de risque antérieurement étudiés, appelant à la vigilance pour dépister précocement les modifications vasculaires afin de minimiser les risques futurs de complications cardiovasculaires.

 

(Commentaire : comme quoi ne pas oublier que dans le corps tout est lié ou presque)

 

C. Krespine

Bronchectasies – Emphysème

L’emphysème est un facteur de risque indépendant de mortalité à 5 ans chez les patients souffrant de bronchectasies.

 TANG X. et al.    Clin Respir J   2017-12-26 11   6          887      894

 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/crj.12432/full 

Pour identifier les facteurs de risque de mortalité à 5 ans chez les patients souffrant de bronchectasies, 89 patients nouvellement diagnostiqués ont été inclus.

L’age moyen de la cohorte a été de 55,29 ± 16,15 ans et 49,4% étaient des femmes. À la fin de l’étude, 12 patients (13,5%) étaient morts et la moyenne de survie a été de 57,5 ± 1,09 mois. L’analyse multivariée a montré que la mortalité à long terme a été significativement associée à l’emphysème (HR : 5,62) et son étendue radiographique (HR : 1,62).

Il est conclu que le résultat principal de cette étude est que l’emphysème pourrait être un facteur de risque de mortalité chez les patients souffrant de bronchectasies.

(Commentaire : même la vie est un risque de mortalité….)

C. Krespine

SAOS – Fatigue – Sévérité

Facteurs affectant la sévérité de la fatigue chez les patients souffrant de SAOS.

 

KIM S.  A.  et al.        Clin Respir J              2017                11        6          1045    1051

 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/crj.12682/abstract

 Les relations entre fatigue, insomnie et SAOS ont été étudiées chez 633 patients souffrant de SAOS confirmés par polysomnographie. Tous les patients ont complété les questionnaires sur le sommeil incluant la durée du sommeil, l’échelle de sévérité de la fatigue (FSS), la version coréenne de l’échelle d’Epworth (K-ESS) , l’index de sévérité de l’insomnie (ISI), la version coréenne de l’Index de qualité du sommeil de Pittsburgh (K-PSQI) et l’inventaire de la dépression de Beck (BDI-2).

 Les sujets avaient un age moyen de 48,7 ± 10,5 ans et 72,5 (n = 459) étaient des femmes. Le sujets étaient divisés comme suit : 160 SAOS léger, 168 SAOS modéré et 305 avec un SAOS sévère. Un modèle de régression multiple trouvait que l’age, le K-ESS ≤ 8 un score de l’ISI ­­­≤ 15 et K-PSQI ont été les prédicteurs d’un score FSS plus élevé, le BDI-2, l’index d’apnées/hypopnées (IAH), l’index d’éveil et la saturation en O2 au nadir n’ont pas été associés au score FSS.

  Au total, ces résultats montrent que la sévérité de la fatigue est plus susceptible d’être associée au plus jeune age, à l’hypersomnie et l’insomnie, mais moins susceptible d’être directement liée à la sévérité du SAOS.

 Commentaire : mais même quand on n’a pas de SAOS , quel que soit l’age on a toujours du mal à se lever le matin…toute sa vie)

 C. Krespine

Pesticides – TVO

L’exposition professionnelle aux pesticides est associée au trouble ventilatoire obstructif (TVO) fixé chez les personnes d’age moyen.

 ALIF S. M.     et al.    Thorax             2017    72        11        990      997

 http://thorax.bmj.com/content/72/11/990

 

 Les associations entre expositions professionnelles et TVO évalué par spirométrie post bronchodilatation ont été recherchées chez 1335 participants inclus entre 2002 et 2008 en Tasmanie.

Toutes expositions aux poussières biologiques (RR : 1,58), aux pesticides (RR : 1,74) et herbicides (RR : 2,09) ont été associées à un TVO fixé. L’exposition cumulée par unité/an à tous pesticides (RR : 1,11) et herbicides (RR : 1,15) a été également associée au TVO fixé. De plus, toutes les expositions aux pesticides a été associées de façon consistante à la bronchite chronique et aux symptômes qui sont en rapport avec l’obstruction bronchique. Toutes expositions aux poussières minérales, aux gaz/fumées et vapeurs, aux gaz, poussières ou fumées ont été seulement associés au TVO fixé chez les seuls non- asthmatiques.

Il est conclu que les expositions aux pesticides et herbicides sont associées à un TVO et une bronchite chronique. L’exposition aux poussières biologiques a été également associée à un TVO chez les non-asthmatiques. Minimiser l’exposition professionnelle à ces agents peut aider à réduire l’épidémie de BPCO.

(Commentaire : et le nombre de fumeurs dans ce groupe ?)

C. Krespine

 

SAOS – Diagnostic – Polygraphie

La polysomnographie (PSNG) conventionnelle n’est pas nécessaire pour la prise en charge de la plupart des patients soupçonnés de syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Essai non infériorisé, randomisé contre placebo.

CORRAL J. et al. Am J Respir Crit Care Med           2017    196      9          1181    1190

 http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201612-2497OC

             Pour comparer l’efficacité à long terme (6 mois) des protocoles de prise en charge de la polygraphie et la polysomnographie chez les patients soupçonnés d’apnées du sommeil élevées, un essai multicentrique non infériorisé contre placebo a randomisé un total de 430 patients entre les protocoles de polygraphies ou polysomnographie. De plus les 2 bras ont reçu une prise de décision standardisée, une PPC ou une évaluation des habitudes saines, une auto titration de la PPC (dans le cas d’indication de la PPC), des questionnaires de la qualité de vie en relation avec la santé, une surveillance de la pression artérielle sur 24 heures et une PSNG à la fin du suivi.

               Au total, sur les 430 patients, le protocole de polygraphie respiratoire n’a pas été inférieur au protocole PSNG basé sur l’échelle d’Epworth. La qualité de vie, la pression sanguine et la PSNG ont été identiques entre les protocoles. La polygraphie respiratoire a été le protocole le plus valable concernant le rapport coût/efficacité avec un moindre coût par patient de 416,7€.

              En conclusion, la prise en charge de la polygraphie respiratoire à domicile est aussi efficace que la PSNG avec un moindre coût substantiel. En conséquence, la PSNG n’est pas nécessaire pour la plupart des patients suspects d’apnées du sommeil. Ces résultats pourraient modifier la pratique clinique reconnue avec un bénéfice économique clair.

 

         (Commentaire : au secours…je vais me faire assassiner…)

          C. Krespine

Les β-bloquants pourraient réduire les risques de décès et d’exacerbation chez les patients atteints

Contexte
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie fréquente ayant un impact majeur sur la qualité de vie. Elle est associée à un taux élevé d’hospitalisations et de décès. Les médicaments luttant contre la bronchoconstriction ont montré un effet marginal sur la survie1. Par ailleurs, la prévalence des comorbidités cardiovasculaires est élevée chez les patients atteints de BPCO. L’inflammation systémique de la BPCO pourrait favoriser la survenue d’athérosclérose indépendamment de l’âge ou des autres facteurs de risque cardiovasculaire. De plus, le tabagisme est un facteur de risque commun d’athérosclérose et de BPCO. Les patients atteints de BPCO doivent être considérés comme à risque de développer des maladies cardiovasculaires.
Les β-bloquants ont fait la preuve de leur efficacité chez les patients ayant une insuffisance cardiaque ou une cardiopathie ischémique en réduisant la mortalité de 30 à 40 %2. Cependant, ils sont traditionnellement contre-indiqués chez les patients atteints de BPCO du fait du risque théorique de bronchospasme et d’insuffisance respiratoire aiguë. Malgré tout, plusieurs études bien conduites ont suggéré une bonne tolérance des β-bloquants chez les patients atteints de BPCO, et une diminution de la mortalité3.
Objectif
Évaluer si l’usage au long cours des β-bloquants chez les patients atteints de BPCO, avec ou sans pathologie cardiovasculaire associée, augmente la survie et diminue le nombre d’exacerbations respiratoires

Population étudiée
Patients issus d’une base de données de 60 000 patients provenant de 35 médecins généralistes néerlandais (Utrecht General Practitioners Network database).
Méthode
Étude observationnelle de cohorte. Les critères d’inclusion étaient un âge > à 45 ans, un diagnostic de BPCO fait entre 1995 et 2005 définie par une dyspnée et une toux ou crachats pendant plus de 3 mois par an pendant 2 ans consécutifs, avec si possible une confirmation par épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR). Les patients inclus ont été suivis jusqu’à leur décès, leur déménagement, ou la fin de l’étude (décembre 2005). Les événements répertoriés étaient les décès et les exacerbations (prescription de prednisone ou de prednisolone pendant 7 à 10 jours ou hospitalisation pour exacerbation).
Résultats
2 230 patients âgés de plus de 45 ans ont été inclus. L’âge moyen au début de l’étude était de 64,8 ± 11,2 ans. Il y avait 53 % d’hommes. La durée de suivi moyenne a été de 7,2 ± 2,8 ans. 44,9 % des patients avaient une maladie cardiovasculaire, 39,2 % étaient hypertendus et 16,7 % étaient diabétiques de type 2.
686 décès (30,8 %) ont été constatés pendant l’étude : 27,2 % chez les patients qui recevaient des β-bloquants et 32,3 % chez ceux qui n’en recevaient pas (HR = 0,70 ; IC95 = 0,59-0,84 ; p = 0,02). 1 055 patients (47,3 %) ont eu au moins une exacerbation : 42,7 % chez ceux qui recevaient des β-bloquants et 49,3 % chez ceux qui n’en recevaient pas (HR = 0,73 ; IC95 = 0,63-0,83 ; p = 0,005). Après ajustement sur l’âge, le sexe, le tabagisme, les antécédents cardiovasculaires, l’HTA, le diabète, la prescription de médicaments à visée cardiovasculaire, d’autres β-bloquants ou bronchodilatateurs et le suivi par un pneumologue, les différences en termes de mortalité et d’exacerbations entre les deux groupes restaient significatives.
Afin de tester la robustesse de ces résultats, un score de propension a été calculé à partir des nombreux facteurs de confusion expliquant l’usage de β-bloquants (HTA, angor, infarctus du myocarde, pontage coronarien, coronarographie, fibrillation auriculaire, IDM). Après ajustement sur ce score, les différences restaient significatives : HR = 0,64 (IC95 = 0,52-0,77) pour la mortalité, et HR = 0,64 (IC95 = 0,55-0,75) pour les exacerbationsÂ

Résultat principal
Les β-bloquants pourraient avoir un effet bénéfique chez les patients atteints de BPCO en augmentant la survie, et en réduisant le risque d’exacerbation.

Commentaires
Il s’agit d’une étude exploratoire rigoureuse sur plusieurs milliers de patients. Les limites de ce type d’étude observationnelle de cohorte ont bien été prises en compte sur le plan statistique, puisque plusieurs modèles ont été réalisés afin d’évaluer la robustesse des résultats. Le fait que les données manquantes n’avaient pas d’impact sur les résultats a été vérifié. Néanmoins, ce n’était pas un essai randomisé.
Une autre limite importante incite à relativiser les résultats : tous les patients inclus n’ont pas eu d’EFR alors que le diagnostic différentiel le plus fréquent de la BPCO est l’insuffisance cardiaque. Cette limite suggère que l’efficacité des β-bloquants pourrait témoigner de leur effet en cas d’insuffisance cardiaque méconnue chez certains patients. Il aurait été intéressant de préciser le taux de patients ayant eu une EFR et d’évaluer les résultats uniquement chez les patients avec une EFR confirmant la BPCO.

Par ailleurs, le stade d’évolution de la BPCO n’a pas été précisé. Les patients recevant des β-bloquants étaient-ils moins graves sur le plan respiratoire ? Dans ce cas, les résultats obtenus surestiment la réalité. A contrario, il est possible que les patients dont l’état général était plus altéré aient été davantage traités par des β-bloquants et que les résultats aient sous-estimé la réalité.
La place réelle des β-bloquants chez les patients atteints de BPCO devra être précisée par des essais randomisés comparatifs. En attendant, il faut garder à l’esprit que la mortalité par pathologie cardiovasculaire représente 20 à 40 % des décès chez les patients atteints de BPCO, à tous les stades de sévérité de l’obstruction bronchique1,4. Il est important de rechercher ces maladies chez ces patients à risque. Pour les patients chez qui une BPCO est diagnostiquée et qui sont déjà traités par β-bloquants, il est préférable de les continuer (s’ils sont bien tolérés) afin d’éviter un événement cardiovasculaire.

Références
1. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-89.
2. Goldstein S. Benefits of β-blocker therapy for heart failure: weighing the evidence. Arch Intern Med 2002;162:641-8.
3. Dransfield MT, Rowe SM, Johnson JE, Bailey WC, Gerald LB. Use of beta blockers and the risk of death in hospitalised patients with acute exacerbations of COPD. Thorax 2008;63:301-5.
4. Société de pneumologie de langue française. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de la BPCO. Mise à jour 2009. Rev Mal Respir 2010;27:522-48.

Article de : Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, Grobbee DE, Hoes AW. Arch Intern Med 2010;170:880-7.

Effets de l’Omalizumab sur les infections à Rhinovirus, les atteintes virales et les exacerbations d’asthme.

ESQUIVEL A. et al.  Am J Respir Crit Care Med  2017 196      8          985      992

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201701-0120OC

Pour tester si le traitement par Omalizumab pour réduire les IgE pourrait réduire la fréquence » et la durée des maladies par rhinovirus chez l’enfant souffrant d’asthme allergique, la présence de rhinovirus (RV) a été examiné chez 478 enfants gés de 6-17 ans dont 89 avec traitement basé sur les recommandations et 259 avec un supplément d’Omalizumab.

Des RV ont été détectés chez 97 (57%) des 171 prélèvements des exacerbations et 2,150 (36%) des 5 959 prélèvements sans exacerbation (OR : 2,32). Les exacerbations ont été significativement associées à la détection de RV C (OR : 2,85) et RV A (OR : 2,92) comme dans une moindre mesure de RV B (or : 1,98). L’Omalizumab a diminué la durée de l’infection par RV (11,2jours vs 12,4 jours) et réduit le pic de libération de RV de 0,4log. Finalement, l’Omalizumab a diminué la fréquence des atteintes par RV (rr:0,64).

En conclusion, chez l’enfant souffrant d’asthme allergique, le traitement par Omalizumab a diminué la durée de l’infection à RV, la diffusion virale et le risque de virose à RV. Ces résultats fournissent une preuve directe que bloquer les IgE diminuent la susceptibilité aux infections par RV et leur maladie.

(Commentaire : je jure que je n’ai pas été payé par les laboratoires…Ils n’ont pas voulu ME payer….rires…)

C. Krespine

Les bronchiectasies en 2017: causes, diagnostic et traitement

Le pneumologue Pieter Goeminne (AZ Nikolaas et UZ Leuven) a pu faire le point sur les connaissances actuelles dans le domaine des bronchiectasies à l’occasion des Journées 2017 de pneumologie à Mons. Un certain flou règne encore, et les critères diagnostiques devraient être mieux définis d’ici quelques mois.

Il existe plusieurs définitions de la bronchiectasie, et elles se basent tant sur la clinique que sur l’imagerie. A ce sujet, Pieter Goeminne relève par exemple les critères diagnostiques par HRCT (High Resolution CT) élaborées par Brody et coll. en 2004 : un rapport diamètre bronche/diamètre artère supérieur à l’unité, l’absence d’amincissement de la bronche, sa proximité avec la plèvre médiastinale, et la visualisation de bronches à moins d’un centimètre de la plèvre costale et/ou paravertébrale. Le premier critère est cependant soumis à discussion, à cause de l’observation d’artères parfois plus grosses chez des sujets sains ou d’absence de dilatation bronchique. De plus, des cas de dilatation bronchique réversibles ont été observées chez l’enfant, alors que la bronchiectasie est considérée comme irréversible – l’importance du moment de la réalisation du CT-scan est donc réelle dans ce contexte. D’après Pieter Goeminne, de nouveaux critères radiologiques pour le diagnostic des bronchectasies seront probablement publiés en 2018, et ils seront à intégrer à la composante clinique.

A lire les critères de l’ERS, la définition de la bronchiectasie cliniquement significative repose sur la combinaison d’une dilatation bronchique permanente au CT-scan et d’un syndrome clinique fait de toux, de production muqueuse et/ou d’infections respiratoires récidivantes. Un groupe de travail va s’atteler pour également mieux définir la bronchiectasie par son aspect clinique, les deux critères les plus observés sur le terrain étant la toux quotidienne et la production chronique d’expectorations mucopurulentes ou uniquement purulentes.

La Belgique championne d’Europe du dépistage

« Il faut cependant se rappeler que le cercle vicieux de la bronchiectasie (dilatation bronchique chronique, inflammation chronique, évacuation suboptimale du mucus, infections chroniques ou récidivantes, dilatation bronchique) n’est qu’une manifestation clinique d’un problème sous-jacent », affirme Pieter Goeminne. Et la liste des étiologies, remise à jour en septembre dernier, est longue, incluant même la spondylite ankylosante et les MICI (maladies chroniques inflammatoires de l’intestin). L’ERS recommande d’effectuer au minimum quatre démarches diagnostiques ou de suivi susceptibles d’améliorer le traitement:

–  Numération des globules blancs circulants.
–  Mesure des taux d’immunoglobulines.
–  Culture des expectorants au moment du diagnostic et au cours du suivi.
–  Dépistage  de l’ABPA (aspergillose bronchopulmonaire allergique), via les IGE totales et spécifiques pour Aspergillus (ou un test cutané). La Belgique est championne d’Europe pour ce dépistage, réalisé dans 70% des cas. « Pas de quoi se réjouir cependant, estime Pieter Goeminne, car cela signifie tout de même encore qu’un patient sur trois n’en bénéficie pas ».

Article paru sur Jim.fr du 26/ 12 /2017. Commentaire du Dr Claude Leroy.

Référence :

P. Goeminne – E. Van Braeckel New ERS guidelines for the diagnosis and management of bronchiectasis. Belgian Pneumology Days. 1er et 2 décembre 2017, Mons.

BPCO: que penser des recommandations de GOLD ?

BPCO: que penser des recommandations de GOLD ?

Le programme des Journées belges de pneumologie organisées par la SBP à Mons faisait la part belle à la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). L’initiative globale contre cette maladie (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) délivre des recommandations sur base de critères régulièrement revus. Pour certains dont les professeurs Guy Brusselle (Gand) et Wim Janssens (Louvain), il y a matière à débat.

Si la BPCO s’observait auparavant plutôt dans les régions du monde développées, elle affecte actuellement aussi les pays émergents, au point d’y devenir un problème de santé majeur, d’après Wim Janssens.

En 2015, la BPCO a fait 3,2 millions de morts dans le monde. Il faut donc élaborer une approche globale pour lutter contre cette maladie, et GOLD s’y attelle chaque année depuis 2013. En 2016, Marc Miravilles et coll. ont passé en revue les recommandations élaborées en Europe pour la BPCO, et il a constaté que les différences étaient nombreuses. Certaines sont dépassées, faute de mises à jour: celles ayant cours en Allemagne, par exemple, datent encore de 2007.

Pour améliorer les choses, il faudrait plus de simplicité et de clarté, estime Wim Janssens, qui cite les recommandations 4 et 5 de GOLD. Si la 4ème recommande une monothérapie de type LAMA ou LABA chez les patients BPCO symptomatiques dont la FEV1 est inférieure à 60%, la 5ème suggère les traitements combinés chez les mêmes patients dont la BPCO est stable. « C’est à considérer comme une blague, cette recommandation est sans intérêt pour les médecins », explique le professeur louvaniste. Et de se retourner vers les recommandations de l’ERS sur la BPCO, qui ont peu bougé ces dernières années.

Ne plus assimiler exacerbations et mortalité

Pour Guy Brusselle, un des points à considérer est le fait que le nombre d’exacerbations de la BPCO n’est pas le plus important. « Il vaut mieux s’intéresser à la mortalité associée à cette maladie, et elle est majoritairement causée par des problèmes cardiovasculaires. Un critère important à prendre en compte pour l’évaluation et le suivi des patients BPCO, bien au-delà de la FEV1, est l’éosinophilie. Nous devrions être plus ambitieux en ce qui concerne la réduction de la mortalité, plus que du nombre d’exacerbations, qui ne sont pas la cause des décès. » Pour lui, la prise en charge de la BPCO qui peut entrainer une baisse de la mortalité consiste en l’arrêt du tabagisme éventuel, l’augmentation de l’activité physique, la réhabilitation pulmonaire, la vaccination contre l’influenza et le pneumocoque, le dépistage du cancer bronchique, et un bon suivi cardiovasculaire. Une particularité notée par le pneumologue gantois: sur le terrain, le moment de la prescription d’une trithérapie n’est pas en relation avec le stade GOLD, mais bien avec le nombre de consultations chez le médecin qui prend en charge la BPCO.
En conclusion, Guy Brusselle estime que GOLD a tendance à tourner en rond au fil des années, qu’elle est devenue inutilement complexe (surtout en première ligne), qu’elle se trompe de cible principale, et qu’elle néglige les aspects biologiques et phénotypiques.

Dr Claude Leroy , paru sur Jim.fr du 10/01/2017

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La ponction biopsie transthoracique échoguidée pour le diagnostic des masses pulmonaires

La sécurité des prélèvements sous échographie n’est plus à démontrer. Elle représente une technique émergente et utile dans la gestion des maladies pleurales et pulmonaires. Nous insisterons sur son intérêt dans la ponction des masses au contact de la plèvre. Plusieurs séries ont mis en évidence l’intérêt et la sécurité de cette méthode de ponction échoguidée.

L’intérêt de l’échographie dans l’examen du thorax semblait initialement insignifiant par rapport à celui de la tomodensitométrie (TDM) thoracique en premier lieu, parce que les ultrasons ne franchissent pas l’air qui constitue l’essentiel du tissu pulmonaire et ne semblaient donc pas de bons candidats pour représenter le poumon. Par ailleurs, elle ne fournit pas d’image continue et fidèle des structures contrairement à la TDM.

Cependant, depuis une quinzaine d’années, cette technique fait l’objet d’un intérêt croissant de la part des pneumologues et des réanimateurs. En effet, au fil de l’expérience de nombreuses équipes, l’échographie se révèle une méthode d’investigation efficace dans certaines pathologies thoraciques comme les maladies de la plèvre et celle des tumeurs pulmonaires sous-pleurales ou envahissant la paroi en facilitant les prélèvements échoguidés.

L’échographie prend également sa place dans l’étude des pneumopathies infectieuses, en permettant une surveillance aisée à la demande de leur résolution ou complications. Le diagnostic anatomopathologique d’un nodule ou d’une masse thoracique fait appel à de nombreuses techniques de prélèvements à notre disposition pour les lésions accessibles par voie bronchique : biopsie directe de lésions visibles en surface, biopsie « à l’aveugle » pour des lésions distales, biopsie-aspiration transbronchique à l’aiguille de Wang ou biopsie-aspiration sous écho-endoscopie bronchique (masse ou adénopathie en dehors de l’arbre respiratoire).

Pour les lésions éloignées de l’arbre bronchique, la solution consiste à réaliser un prélèvement chirurgical ou transthoracique guidé par l’imagerie (TDM le plus souvent et maintenant, dans certains cas, échographie). L’échographie transthoracique a comme avantages de ne pas irradier le patient, d’être peu invasive, d’un coût modeste avec une disponibilité meilleure que celle de la TDM, etc., et d’être réalisable au lit du patient dans les centres qui maîtrisent cette technique. Pour des patients difficiles à déplacer, elle apporte donc un grand confort.

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Figure 1. Observation de la lésion sous-pleurale. Elle est reconnaissable sous la forme
d’une image hypoéchogène interrompant la ligne pleurale.
Le geste de la ponction biopsie transthoracique échoguidée
Les principes

La ponction biopsie transthoracique (PBT) consiste à introduire une aiguille au travers du thorax avec pour but de prélever un échantillon de tissu. C’est un acte à visée diagnostique pour préciser la nature d’une formation anormale au sein du thorax. L’aiguille (en règle générale, aiguille à carotte cylindrique, plus rarement aiguille à guillotine) est constituée d’un trocart et d’un mandrin permettant l’introduction de l’aiguille, éventuellement après une petite incision au bistouri. Une seringue permet de maintenir une pression d’aspiration facilitant le prélèvement. Il existe plusieurs modèles d’aiguille, dont certaines sont semi-automatisées.

Jusqu’à ces dernières années, la PBT a été effectuée avec l’aide de la tomodensitométrie, voire de la fluoroscopie par le radiologue. Désormais, le pneumologue peut réaliser ce geste sous échographie. Ceci n’est envisageable que si la masse est en contact étroit avec la plèvre. On comprend que s’il existe une bande de parenchyme ou un épanchement pleural entre la paroi et la masse à biopsier, le repérage échographique n’est pas envisageable. Quand on utilise l’échographie pour guider le prélèvement, le trocart est facilement repérable au sein de la masse pulmonaire de même que son mouvement (va-et-vient nécessaire pour améliorer le rendement). La visualisation du prélèvement se fait en temps réel, ce qui confère à cette technique un avantage par rapport au prélèvement guidé par TDM.

La profondeur de la lésion par rapport au plan cutané est facilement mesurable à l’écran d’échographie, ce qui permet de fixer des repères sur le trocart. L’échantillon obtenu (carotte, sécrétions) est ensuite envoyé au laboratoire pour analyse. L’importance du choix des sondes Nous utilisons une sonde linéaire délivrant des US de 5 à 10 MHz. Elle permet une évaluation globale du thorax et une bonne visualisation pariétale et sous-pariétale, tandis qu’une fréquence plus faible (3 ou 5 MHz) est utilisée pour l’évaluation des lésions plus profondes car elle procure une excellente résolution. Ceci peut être utile pour les bases pulmonaires compte tenu de leurs rapports avec le diaphragme, le foie et la rate.

L’usage du Doppler n’est pas indispensable, même s’il reste intéressant pour visualiser la désorganisation vasculaire propre aux tumeurs malignes ou un vaisseau sur le trajet de la biopsie comme l’artère mammaire interne. Les vaisseaux et le parenchyme pulmonaire condensé peuvent être facilement détectés par échographie, ce qui minimise le risque de complication et améliore la sécurité. La PBT peut être effectuée chez un patient couché et dans toutes les positions du corps, permettant ainsi des procédures rapides avec un stress minimal, même chez des patients dont l’état général est médiocre.
Les bonnes indications

La PBT échoguidée s’adresse à des patients ayant des lésions qui sont bien identifiées en TDM, collées à la paroi avec une large surface de contact. Dans le cas contraire, c’est la ponction sous scanner qui est indiquée. Le rendement des biopsies augmente quand les lésions ont un diamètre > 1,5-2 cm ou impliquant la plèvre.
Le choix des aiguilles et la biopsie

Nous utilisons une aiguille à biopsie cylindrique Techna- CutTM Biopsy Needle (aiguille 18G à carotte cylindrique, 15 cm) de type Gelman. D’autres équipes font appel à des aiguilles semi-automatiques, voire à des aiguilles « à guillotine ». Après désinfection de la paroi et anesthésie locale par lidocaïne à 2 % (5 à 10 ml), l’aiguille est introduite sous contrôle de l’image échographique (sonde échographique protégée par une gaine stérile) perpendiculairement au thorax jusqu’à l’intérieur de la lésion avec aspiration (seringue). Trois passages de biopsie-aspiration sont la règle si le patient supporte bien le geste. Les prélèvements sont adressés au laboratoire pour analyse.

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Figure 2. Prélèvement de tissu à l’aide de l’aiguille. L’aiguille et son mouvement sont visibles
pendant le prélèvement.

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Figure 4. Biopsie transthoracique de cette masse, avec sonde
échographe (emballée dans un manchon stérile) plaquée contre la paroi.
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Figure 5. Image échographique pendant la biopsie : aiguille visible au sein de la masse.

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Figure 6. Trocard biseauté permettant le prélèvement de carotte tissulaire.

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Figure 7. Aiguille à biopsie.
Surveillance post-ponction

Au terme des prélèvements, l’échographie permet de vérifier l’absence de complication immédiate et, en particulier, de pneumothorax. On peut aussi s’aider d’une radiographie thoracique en cas de doute.
L’expérience de la PBT échoguidée au centre hospitalier d’Avignon

Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective portant sur 59 patients pour lesquels a été proposée une PBT échoguidée entre le 1er janvier 2014 et le 1er janvier 2015. Tous les patients suspects de tumeur pulmonaire de siège sous-pleural ont justifié de cette technique.
Indications de la PBT échoguidée

Elle est retenue dans des circonstances diverses :

– devant un nodule ou une masse d’apparition récente ou dont le diamètre progresse en imagerie, et qui ne se prête pas à un diagnostic par bronchoscopie, voire à une chirurgie à visée curative d’emblée ;

– parfois devant des nodules multiples chez un patient pour lequel il est important d’avoir une preuve anatomopathologique ; – parfois devant des infiltrats persistants focaux, simples ou multiples, pour lesquels aucun diagnostic n’a été fourni par les expectorations, la biologie et les prélèvements endoscopiques ;

– à condition que la lésion à biopsier soit en contact avec la paroi thoracique.
Les précautions avant PBT

Nous avons écarté les patients porteurs de troubles de la coagulation ou d’une insuffisance respiratoire sévère qui sont des contre-indications habituelles de la PBT. La lésion est examinée au préalable en TDM, en plus du bilan de l’hémostase. Les traitements anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires sont interrompus en fonction de leur cinétique.
Résultats de l’étude

• Sex-ratio et âge

Sur les 59 patients explorés, 40 étaient des hommes et 19 des femmes. Ceci situe le sex ratio à 2,1. L’âge moyen était proche de 68 ans (extrêmes : 42-92 ans).

• L’anatomopathologie

Parmi ces 59 patients, 44 ont vu le diagnostic de néoplasie confirmé d’emblée, soit un rendement immédiat de 73 %. Il s’agissait d’un adénocarcinome pour 25 d’entre eux. Les autres types anatomopathologiques se distribuaient entre le carcinome épidermoïde (7), le carcinome à petites cellules (3) ou neuroendocrine à grandes cellules (1), le carcinome neuro-endocrine sans différenciation possible entre petites et grandes cellules (3), le carcinome non à petites cellules indifférencié (3), le carcinome sarcomatoïde (1) et le lymphome (1). Il faut noter que pour l’un des patients, il a fallu deux tentatives de PBT pour aboutir au diagnostic d’adénocarcinome. Il n’a pas été observé de tumeur bénigne chez nos patients. Pour les 15 autres patients, le diagnostic de tumeur pulmonaire n’a pas été porté. La PBT échoguidée a fourni le diagnostic de pneumonie organisée (présentation pseudo tumorale) pour l’un d’entre eux. Pour les 14 restants, le prélèvement ne permettait que de ramener un tissu nécrotique (2), un prélèvement non exploitable (2) ou un tissu inflammatoire sans cellules tumorales (10). Seuls 8 de ces 14 patients ont pu justifier d’un prélèvement chirurgical permettant le diagnostic de mélanome (1), de sarcoïdose (1), de chondrosarcome (1), de carcinome épidermoïde (2) ou d’adénocarcinome (2) et de tissu inflammatoire sans précision (1).
Complications

La recherche de complications a été réalisée par une surveillance échographique immédiate. Les patients étaient hospitalisés 24 heures et bénéficiaient d’une radiographie thoracique de contrôle avant toute sortie. Un pneumothorax est survenu chez un de nos patients, facilement résolu par exsufflation simple. Pas d’autre complication, en particulier hémorragique, n’a été constatée dans notre série.
Justification de la PBT échoguidée

Pour faire le diagnostic précis de la nature d’un nodule ou d’une masse thoracique sous-pleurale, la PBT est indiquée. La TDM demeure une excellente technique pour guider la PBT. Récemment, l’échographie prétend jouer un rôle complémentaire au scanner dans cette procédure. La technique est plus rapide, sans exposition au rayonnement, moins onéreuse et réalisable de façon plus pratique pour le patient. L’échographie est à même de donner des informations sur la malignité d’une lésion, son extension pariétale (plèvre, os, muscle), avec une supériorité certaine par rapport à la TDM. C’est aussi un bon outil pour guider les prélèvements. La sensibilité diagnostique de la PBT sous échographie (quand le siège de la lésion s’y prête) est aussi bonne que sous scanner, et les complications moins importantes que sous scanner.
La sensibilité pour le DG de malignité est relativement bonne

Dans notre étude, nous avons observé que dans 73 % des cas, le diagnostic de néoplasie a pu être porté par cette technique. Le taux de diagnostic positif de malignité est donc élevé pour ce geste. Ce résultat est proche de celui d’A. Manhire qui a démontré que la PBT sous échographie peut faire le diagnostic de malignité dans 74 à 95 %. Dans l’étude de Prosch, le diagnostic de malignité a été porté dans 83 % des cas et, dans l’étude de Sheth, dans 86 % des cas.

Désormais, la PBT échoguidée est considérée comme une technique qui fournit un taux de diagnostic élevé. La PBT échoguidée avec une aiguille de calibre 18G est une méthode sûre et efficace pour le diagnostic de lésions thoraciques périphériques dans la série de RF Grasso. Les auteurs insistent sur la nécessité de faire porter le prélèvement sur la partie « solide » de la lésion et non la partie nécrosée (bien identifiable en échographie) qu’on observe parfois pour les lésions importantes. Le diagnostic de malignité est plus facile à obtenir quand la taille de la tumeur est élevée. L’utilisation de produit de contraste, en particulier pour les masses > 5 cm de diamètre dans lesquelles le risque de zone de nécrose est plus important, améliore le rendement diagnostique en permettant de repérer plus facilement les structures non nécrosées de la tumeur. Sur les 43 cas de notre étude pour lesquels la biopsie confirmait le diagnostic de néoplasme, 58 % des cas étaient des adénocarcinomes et 16 % des cas de carcinomes épidermoïdes.

Alors que l’adénocarcinome est le type le plus fréquent de tumeur primitive périphérique du poumon, les carcinomes épidermoïdes sont plus souvent proximaux que périphériques. Nous avons observé un seul cas de lymphome dans notre étude qui se présentait comme une tumeur parenchymateuse périphérique.

Le lymphome pulmonaire primitif B diffus à grandes cellules est le plus à même de se présenter comme une masse mimant un carcinome broncho-pulmonaire. De même, nous avons observé un seul cas de pneumonie organisée. La littérature fait état de rares cas de pneumonie organisée sous forme nodulaire pseudo-tumorale. Aucune tumeur bénigne n’a été observée dans notre étude. Ceci s’explique par le faible nombre de patients dans celle-ci et par la rareté des tumeurs bénignes du poumon. Ils représentent seulement 5 à 10 % de l’ensemble des tumeurs qui affectent les poumons dans l’étude de F. Ichrouch.
Les bénéfices de la ponction biopsie échoguidée

Elle permet un gain de temps et améliore le confort des patients tout en réduisant le risque de complication. Dans l’étude de Sconfienza, la durée moyenne de la procédure est réduite de 42 % par rapport au même examen réalisé sous contrôle TDM. La PBT échoguidée était souvent bien supportée par les patients en comparaison de la PBT sous scanner, car elle est réalisable dans toutes les positions (décubitus dorsal ou latéral, patient assis). Un autre avantage par rapport au scanner est la réalisation du geste en temps réel qui permet la synchronisation du mouvement de l’aiguille avec les mouvements respiratoires. Ceci explique peut-être que les complications soient rares.

Le pneumothorax est la complication la plus fréquente qui se produit avec une fréquence qui va de 0 à 61% lors des biopsies pulmonaire guidées par TDM ou échographie. Le risque de pneumothorax est lié au passage de l’aiguille au travers du tissu pulmonaire et augmente de manière significative si la lésion est non contiguë à la plèvre, ce qui est en soi une contre-indication au guidage échographique. Dans notre étude, un seul cas de pneumothorax a été observé (fréquence : 1,7 %). Ceci est comparable avec l’étude de Sheth qui a constaté 2,9 % de pneumothorax post-biopsie et l’étude de Wei-Yu Liao avec 4 % de pneumothorax post-biopsie pour des lésions < 3 cm de diamètre.

Dans l’étude de Sconfienza, qui évalue la fréquence de survenue d’un pneumothorax après PBT, il a été démontré qu’il survenait dans 14,7 % des cas lors des PBT guidées par le scanner contre 5,8 % des cas lors de PBT échoguidées. Le taux de complication après PBT sous échographie était considéré comme moins important que celui des PBT sous scanner (14 à 42 % pour la TDM). Les lésions les plus en contact avec la paroi sont à l’origine de moins de pneumothorax post-biopsie. Il est probable que le contact pleural des lésions, nécessaire pour leur visualisation échographique, explique le faible taux de décollement pulmonaire. Dans notre étude, il n’y a pas de complication hémorragique. Dans l’étude de Sheth, il a été observé seulement 1,2 % de complication hémorragique.
En conclusion

Récemment, l’échographie transthoracique s’est imposée pour détecter des pathologies pleurales et pulmonaires. Elle est supérieure aux techniques conventionnelles pour certaines indications comme la recherche de l’invasion périphérique d’une tumeur sous-pleurale. La PBT échoguidée possède une efficacité notable pour les lésions périphériques.

Elle permet de gagner du temps, de ne pas exposer les patients aux rayonnements et elle est moins onéreuse. C’est une technique particulièrement bien adaptée pour les patients qui sont moins coopérants et moins mobilisables. Sa sensibilité diagnostique est élevée et le risque de complication est bas comparativement à la PBT sous scanner.

C’est une technique d’apprentissage rapide et qui devrait se développer assez vite entre les mains des pneumologues. De nombreux ateliers de formation sont accessibles en France sous l’égide du groupe « échographie thoracique du pneumologue » de la Société de pneumologie de langue française.

Article de :Â Sotheray CHHORN*, Jean-Jacques QUIOT**, *Hôpital AKS, Phnom Penh (Cambodge) **Service de pneumologie, Centre hospitalier Henri Duffaut, Avignon

Paru sur OPA du 7 Septembre 2017